单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,二级综合医院医院评审,中医院感染管理要求,内容,第三章患者安全,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制,的基本要求 2条2款,第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 1条1款,八、重症医学管理与持续改进 1条1款,九、感染性疾病管理与持续改进 3条5款,十五、临床检验管理与持续改进 1条1款,十九、医院感染管理与持续改进 7条15款,二十、血液净化管理与持续改进 5条11款,二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条1款,内容,第五章 护理管理与质量持续改进 3条 6款,第六章 医院管理,八、后勤保障管理 1条 3款,共 25条46款,第七章 日常统计学评价,六、医院感染控制质量监测指标,注解,在所有C、B,、A评价要点中提及职能部门的均指医务、护理、院感三个部门,查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改,措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看，但督导的对象有所侧重 医务,医疗、医技人员 护理,护理、保洁人员,院感,全体人员、设施、设备、监测,查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及 的部门有所不同，需逐条分开,代表有对职能部门或主管部门监管要求的,第三章患者安全,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,3.4.1按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施,1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施,医务、护理、院感,有手部卫生管理相关制度和实施规范,手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%,3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求,1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（）,对员工提供手卫生培训,有手卫生相关要求的宣教、图示,手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%,手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等,现场查看,5,个科室,查看培训资料,培训部门,抽查,10,名,现场考核,20,名（其中重点部门的,10,名）医务人员的手卫生依从性,包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等,医务、护理、院感,第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进,4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范,1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范,2、工作流程符合医院感染控制原则,3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实,4、严格执行手卫生规范和无菌操作技术,5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式,考核,3-5,名,工作人员,对制度、规范,、,手卫生和无菌操作技术知晓情况,医务、护理、院感,第四章医疗质量安全管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进,4.8.4严格执行,导管相关血流感染预防与控制,技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预,防与控制技术指南（试行）,等文件，对呼吸机,相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿,所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指,标，并能切实执行,1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行（）,医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备,有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等,有医疗废物管理相关规定及措施,有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施,落实抗菌药物临床使用相关规定,非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床,1,套，开放式病床至少每,2,床,1,套,查看落实情况,医务、护理、院感,第四章医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进,4.9.1执行中华人民共和国传染病防治法医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染,1、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施,承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作,承担本单位医院感染管理工作,开展相关制度、规范的培训,在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。,与医院感染既有相同点，又有不同点，医院感染强调的是在医院这个场所发生的感染，医源性感染的是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染,有传染病防治与医院感染管理职能部门,有感染性疾病科,有医院感染管理组织,有传染病防治工作领导组织,感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等,传染病防治方面、医院感染防控方面,查看培训部门,预防保健部门,医务、护理、防保、后勤、院感,4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者,1、,根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定,有感染性疾病患者就诊流程规定并公示,有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行,感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验,对医护人员进行相关制度、规范的培训,门诊设置：相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求：,设独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等,查看设置、建筑布局流程、区域划分、设备设施及人员配备,考核,2-3,名医师的专业知识及实际工作能力,2、,对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训,有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划(查看培训主管部门培训计划及培训内容),落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训,培训内容包括：,有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度,感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等,4.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物,1、,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施,有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜,医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用（查看消毒与防护用品的配置,）,凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套,口罩、手套、护目镜、防水面罩、防水围裙、隔离衣、防护服,1.,一般防护：,适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员,2.,一级防护：,适用于发热门（急）诊的医务人员,3.,二级防护：,适用于进入隔离病区留观室、病房的医务人员；接触隔离病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司机,4.,三级防护：,适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如,BiPAP,和,CPAP),、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等,医务、护理、院感,2、按照医疗废物管理条例,要求，规范处理医疗废物,制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范,各类医疗废物、污水处理符合相关规范（实地检查医疗废物、污水处理情况，提问2-3名医疗废物、污水处理人员对相关规定的知晓与执行情况）,对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行,医务、护理、院感、后勤,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十五、临床检验管理与持续改进,4.15.2.7,实验室废弃物、废水的处置符合要求,依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实,医务、院感,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十九、医院感染管理与持续改进,4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法,等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配,1、依据医院感染管理办法,建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作,1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作,2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报,3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员,4.有上述组织的工作制度与职责,5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实,6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行,医院感染管理委员会：,是医院感染管理的最高决策组织，其组成应是多,学科、多部门的,由医院感染管理、医务、护,理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、,药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门,的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管,医疗工作的副院长担任,职责与任务：根据医院感染管理工作的特点，以,及医院感染可能发生的环节与高危因素，及时疏,理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及,时采取措施，解决问题。至少每年召开二次工作,会议，有会议记录或会议简报,医院感染管理部门：,（实际）住院床位总数在100,张以上的医院独立设置,职责与任务：负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作,科室兼职医院感染管理质量控制人员,医院感染管理小组：科主任、护士长、,监控医师、监控护士,三级组织,工作制度、职责,相关人员知晓本岗位职责（考核3-5人本部门、本岗位职责并查看履行情况）,医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标,2、,有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中,根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预防与控制制度：,针对医疗活动和工作流程制定具体措施,（抽查2-3个科室工作流程和措施落实情况）,医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点,全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求（提问3-5人掌握相关知识的程度）,如医院感染管理组织及其职责，医院感染管理有关部门及医务人员的职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、报告、调查与控制制度，医院环境卫生学及 消毒灭菌监测与质量改进制度，医院消毒、隔离制度，消毒药械的管理制度，一次性使用无菌医疗用品的管理制度，医务人员职业卫生防护制度，手卫生制度，抗菌药物合理管理制度，重点部门（病房、,ICU,、感染疾病科病房、母婴室、新生儿病房、手术室、产房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、输血科、血液透析室、检验科与实验室）的医院感染预防与控制制度，重点感染部位的医院感染预防与控制制度，医疗废物的管理制度，生物安全管理制度等,如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、医院感染突发事件处理流程等,4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育,1、有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训,有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。,有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。,医务人员的医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求（提问3-5人掌握相关知识与技能的程度）,