统一社会信用代码（纳税人识别号）参保单位名称单位社保编码 社保经办机构序号职工社保编码职工姓名职工身份证件号码险种名称征收品目名称费款所属期起费款所属期止实缴费额申请退费金额合计（小写）- 申请单位（人）/受托代理人声明：本表所填内容正确无误，所提交的证件、资料及复印件真实有效，如有虚假愿承担法律责任。 申请单位（人）/受托代理人（签章）： 年 月 日 【表单说明】1.本表仅适用于单位缴费人办理部分职工退费业务，为社会保险费退费申请表（总表）的附表。2.本表“统一社会信用代码（纳税人识别号）”、“参保单位名称”、“单位社保编码”、“社保经办机构”、“申请退费金额合计”等项应与对应的社会保险费退费申请表（总表）相关内容保持一致。3.表中所有金额单位:元（列至角分）。4.本表一式两份，缴费人、税务机关各留存一份，本表仅用于缴费人向税务机关申请退费及税务机关受理、初审，无需流转至人社部门或医保部门。5.社会保险费退费采取税务机关受理、初审，人力资源社会保障部门或医疗保障部门退还的方式，具体审批结果由人社部门或医疗部门出具。