北京市地图审核申请表送审单位基本情况单位名称经办人地址电话试制样图相关信息图名（书名）开本书号图幅区域样式 纸质地图 电子地图 其他版次 初版 再版 原审图号用途出版 展示 登载 对外加工 内部使用 书报刊插图 礼品赠送 其它（ ）地图底图资料说明基本底图资料名称原审图号原编制或出版者地图合法授权使用证明文件、地图来源说明文件等材料有 无相关文件地图编制单位测绘资质证书有 无证书编号保密技术处理的证明文件有 无文号教材编写立项批准文件有 无文号送审单位（盖章） 申请日期： 年 月 日填表说明：1、送审单位必须加盖公章，并对所填资料和提供的相关材料的真实性负责。2、地图出版物应当选择“版次”，其他类型的地图可以不选择。“版次”为再版的，应当填写“原审图号”。3、“用途”栏选择不超过两项。如没有符合条件或者需要特别说明的，应当在“其他”括号中注明。4、“基本底图资料名称”和“原编制者或出版者”栏必须填写。除送审单位与“原编制者或出版者”为同一家、测绘行政主管部门提供免费使用的地图以及对外加工的地图外，“使用许可证明”栏必须选择“有”，并提供相关证明材料。5、“相关文件”栏填写相应单位或者进行相应的选择。选择“有”的，应当提供相关证明材料；有文号的，还应当填写文号。6、“”符号属于选择项目，请在适当的项目后打“”。