换（补）发户口证件申请表证件类别 换发户口迁移证 补发户口迁移证 换发居民户口簿 补发居民户口簿（请在中打“”）申请人员基本情况姓 名陈XX性别 女出生日期 XX年XX月XX日公民身份号码420100XXXXXXXXXXXX联系电话153XXXXXXXX户籍地址XX省XX市XX区XX路XX号所属派出所XXX派出所换（补）发原因损坏 超期 丢失 （请在中打“”）申请（填写主要事实和理由）本人陈XX，因居民户口簿损坏，申请换发。 本人承诺：本表所填写的内容及所提交的证明材料均真实有效。若被查证在户口事项办理过程中有隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿承担法律责任，接受公安机关处理。 申请人签名：陈XX XXXX年XX月XX日 受理人签名（盖章）：张XX XXXX年XX月XX日