河南省县级医疗机构医院感染管理质控要点质 控 评 价 标 准分值质 控 评 价 要 点质 控 评 价 方 法得分一、组织管理相关要求（110分）1. 依据 医院感染管理 办法等相关要求，建立健全医院感染管理组织体系和工作制度，加强医院感染管理工作 【20分】2332222221.成立医院感染管理委员会，医疗机构法定代表人担任主任委员2.建立健全医疗机构医院感染管理组织体系。由主任委员、医院感染管理部门（办公室或主管部门）、临床及医技科室负责人、监控医师和监控护士组成的三级管理组织体系；分工明确，履行职责3.按照医疗机构的规模，配备符合医院感染管理办法要求的专（兼）职人员，隶属主任委员领导，承担本单位医院感染管理理论和业务技术培训、指导、咨询工作4.医院感染管理委员会建立会议制度，每半年召开一次工作会议，研究、协调和解决本单位有关医院感染管理工作具体事宜；遇有特殊情况随时召开5.主任委员、医院感染管理专（兼）职人员应经省级举办的医院感染管理专业岗位培训，并考试合格。专业岗位培训证书有效期三年6.根据医院感染管理相关的法律、法规、规章、规范等要求，结合本单位实际情况，制定工作计划并落实7.医院感染管理工作应纳入医疗机构医疗质量和安全管理目标，年度工作计划和总结有相关内容8.结合本单位实际制定并执行医院感染管理质量考评标准；定期进行医院感染管理工作质量的督导及考评9.应接受上级卫生计生委的监管，并针对上级卫生计生委及本单位督导检查中存在的问题，制定并落实持续改进措施，对实施效果进行评价查阅正式文件，做不到不得分有会议记录，内容详实做不到不得分查阅专业岗位培训证书，1人无证书扣1分无计划不得分，落实不到位扣1分查阅相关资料，做不到不得分无考评标准不得分；一项落实不到位扣1分查阅资料，一项做不到扣1分 河南省县级医疗机构医院感染管理质控要点质 控 评 价 标 准分值质 控 评 价 要 点质 控 评 价 方 法得分2.依据新近颁布的有关医院感染管理相关法律、法规、规章及规范等要求，结合本单位实际制定医院感染管理相关工作制度、措施、流程并执行 【10分】101.医院感染管理制度2.医院消毒隔离制度3.医院清洁消毒制度4.医务人员手卫生制度5.医院感染监测制度6.医院感染病例报告制度7.重点科室医院感染管理制度、消毒隔离制度8.环境卫生学监测制度9.消毒灭菌效果监测制度10.消毒药械、一次性使用无菌医疗用品管理制度11.医务人员职业安全防护制度、职业暴露上报制度、职业暴露处理流程图【见附图1】、职业暴露个案登记表【见附表】12.医用织物管理制度（后勤管理部门主管）13.医疗废物管理制度（后勤管理部门主管）14.医院感染暴发、疑似暴发及突发事件报告与控制制度15.有对注射部位、手术部位、各种插管（气管插管、导尿管、血管内置管）等医院感染预防与控制措施无制度、无措施不得分，缺一项、一项不符合要求各扣1分3.有年度医院感染管理培训计划，实施全员医院感染管理相关知识与技能培训 【20分】 51051.制定年度各级各类工作人员医院感染管理相关知识与技能培训计划。医院感染管理专（兼）职人员负责对全员开展医院感染管理知识与技能培训2.医疗机构应加强医院感染相关知识培训，根据不同专业分期分批进行培训，有培训计划及落实情况，相关培训资料完整、详实（有讲义、授课者、培训者签名、考核、总结等）3.调查访谈工作人员，了解并掌握与本专业工作相关的医院感染预防与控制知识与技能情况无计划不得分，计划未结合本单位实际扣3分未开展培训不得分，一项内容不详实扣2分1人回答不正确扣2分 河南省县级医疗机构医院感染管理质控要点质 控 评 价 标 准分值质 控 评 价 要 点质 控 评 价 方 法得分4. 依据 医务人员手卫生规范，落实工作人员手卫生知晓率、执行率、依从性和正确率的指导及监管【30分】 43444222321.手卫生设施配置有效、齐全、使用便捷（设非触摸式流动水洗手设施、干手设施，医用洗手液及速干手消毒剂），配置合格率80%，重点部门配置合格率100%2.有手卫生相关要求（手卫生五个时刻，洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等）的宣教、图示3.各科室负责人、医院感染管理专（兼）职人员，应对工作人员手卫生知识的知晓率、依从性、执行率和正确率等进行培训、指导、监管、考评；培训覆盖率100%，知晓率90%；并对相关数据收集、结果分析及整改效果进行评价，体现持续改进。资料齐全、内容详实4.工作人员应根据手卫生五个时刻及接触每位患者或同一患者的不同部位时，实施洗手或卫生手消毒，且操作规范。实地访视工作人员手卫生执行情况5.应对手术部、产房、计划生育手术部（人流室）、口腔科等重点科室工作人员手卫生的知晓率、依从性、执行率和正确率进行培训、指导、监管、考评，使其不断提升。实地访视工作人员，查阅相关资料6.每季度对上述重点科室工作人员卫生手消毒、外科手消毒效果进行监测。标本采集方法正确，检测报告单书写规范。结果详实7.当怀疑医院感染暴发、疑似暴发与工作人员手卫生等有关时，及时进行目标微生物检测。实地访视工作人员知晓情况8.标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范。结果详实9. 科室每月医用洗手液、干手纸巾及速干手消毒剂等物品的领用量与诊疗患者人数、使用量相符合。查阅领用单及诊疗患者人数，内容详实（速干手消毒剂使用量参考值：重症医学科：20ml/床/日，普通科室：5ml/床/日）10. 速干手消毒剂启用后的使用时间符合要求 （易挥发的醇类消毒剂使用时间30天、不易挥发的产品使用时间60天）一个科室、一处不符合要求扣1分一个科室、一处不符合要求扣0.5分未开展不得分；相关资料一项不详实扣1分一个科室、一人做不到扣1分一个科室、一项不符合要求扣1分未开展监测不得分怀疑或疑似医院感染暴发未开展监测不得分一项不符合要求扣1分一个科室不规范扣1分 河南省县级医疗机构医院感染管理质控要点质 控 评 价 标 准分值质 控 评 价 要 点质 控 评 价 方 法得分5. 依据 医院感染管理办法 、医院感染监测规范 、医院感染暴发报告及处置管理规范、医疗机构消毒技术规范、 医院空气净化管理规范及医院消毒卫生标准（GB15982-2012）等有关规范、标准，开展各项监测工作 【20分】 2 2 2 2 223 3 21. 制定医院感染监测计划，开展有效的医院感染发病率前瞻性全院综合性监测；医院感染病例应及时上报，降低漏报、错报病例。医院感染监测有月汇总，季度及年度数据分析、总结及反馈。查阅资料2. 依据国家卫计委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）中“医院感染管理质量控制指标”要求，开展相关指标监测。有计划、实施、分析、总结及反馈3. 每年至少进行一次现患率调查。有计划、实施、分析、总结及反馈；实查率应96%、医院感染现患率10%4.依据医院感染管理办法、医院感染监测规范及医院感染暴发报告及处置管理规范等要求，建立并执行医院感染暴发报告管理责任制，医疗机构法定代表人为第一责任人。查阅正式文件5.制定并落实医院感染暴发报告工作制度、报告流程、应急处置预案及有效的控制措施6.医务人员应知晓医院感染暴发、疑似暴发报告流程和应急处置预案。怀疑医院感染暴发、疑似暴发病例应及时上报医院感染管理部门（办公室或主管部门）；医疗机构应按医院感染暴发报告及处置管理规范等有关要求，在规定时限内逐级上报辖区卫生行政部门和CDC。国家医院感染暴发信息网络上报成员单位应按照相关要求报告。随机访视医务人员7.每季度对手术部、产房、计划生育手术部（人流室）等重点科室进行空气净化效果、使用中消毒剂染菌情况等监测（没条件的，可委托有资质的医疗机构完成）检测报告单书写规范，记录详实8.监测结果不达标时，医院感染管理专（兼）职人员应协同相关科室进行原因分析，制定整改措施、实施整改效果追溯并进行效果评价。内容详实9.当怀疑医院感染暴发、疑似暴发与环境卫生学、消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测；并采取相应消毒隔离措施。查阅资料未开展监测不得分，资料不详实扣1分未开展监测不得分，资料不详实扣1分未能提供正式文件不得分，资料不齐全扣1分缺一项扣0.5分1人回答不正确扣1分。核准一起医院感染暴发漏报、瞒报倒扣10分；发生后果严重、影响恶劣的医院感染暴发责任事件单项否决一个部门一项未开展扣1分，结果不详实扣1分一项做不到扣2分资料不详实扣1分 河南省县级医疗机构医院感染管理质控要点质 控 评 价 标 准分值质 控 评 价 要 点质 控 评 价 方 法得分6.依据医院感染管理办法、血源性病原体职业接触防护导则、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关规范、标准要求，做好安全注射各项工作，加强监管 【10分】232121.医疗机构应制定安全注射工作方案、工作目标，完善并执行安全注射制度、操作规范及规程2.建立多部门合作机制（医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）、临床及医技科室等），加强安全注射监督和管理3.开展安全注射知识宣传教育与技能培训、指导、监管、考评 4. 应对相关数据收集、结果分析及整改效果进行评价，体现持续改进。资料齐全、内容详实5.相关指标：安全注射环境、设施条件、器具配置等合格率100%医务人员安全注射培训覆盖率100% 医务人员安全注射知识知晓率95% 医务人员安全注射操作依从率90% 规范使用一次性使用无菌注射器实施注射率100%(硬膜外麻醉、腰麻除外) 注射后医疗废物正确处理率100% 安全注射质控覆盖率100% 注射相关锐器伤发生率较基线下降20% 缺一项不得分一项做不到扣1分未开展不得分一项不详实扣0.5分做不到不得分河南省县级医疗机构医院感染管理质控要点质 控 评 价 标 准分值质 控 评 价 要 点质 控 评 价 方 法得分二、