目 录第一季度医院感染管理科完成的主要工作一、 医院感染发病率监测汇总二、 手术切口专率监测汇总三、 呼吸机相关性肺炎及侵入性操作监测情况四、 全院细菌耐药性及感染病例监测汇总五、 重点部门及部分临床医院感染质控情况（一） 各临床普通病区质量考核（二） 重点部门的质量考核六、 微生物环境监测汇总 2025年第一季度医院感染管理工作总结2025年第一本季度根据“医院感染管理质控考核标准”进行了对本季质量进行检查质控，质控内容包括临床科室组织管理、消毒隔离、环境卫生学、医务人员手卫生监测及人员着装及职业安全防护，一次性医疗物品管理使用，检查方式通过现场查看、提问，真对科室存在问题下发整改通知书及后期追溯评价，持续整改情况。本季度对医院重点部门及临床科室的空气、物体表面、医护人员卫生手等进行卫生学和使用中消毒剂进行监测。及时从HIS系统中时时了解微生物实验室全院病原微生物、细菌耐药菌情况，并随时时与管床医师进行沟通，上报信息及指导护理人员做好隔离防护。每月收集资料分析并季汇总（发病率、手术切口专率监测、侵袭性操作呼吸机相关性肺炎、细菌耐药性及医院感染病例监测等，并及时反馈给临床科室，整理月小结。使医务人员掌握医院感染管理的基本动态，促进医院感染的有效控制。本季度新开科室外科肿瘤科、耳鼻喉-头颈外科、神经外一、中医科病区进行现场督导，并下发院感相关资料等。本季度医务人员发生职业暴露一例。一、第一季度医院感染发病率监测汇总：依照医院感染诊断标准、医院感染管理规范中相关规定，对第一季度总住院患者2426人进行前瞻性监测。其中监测医院感染病例共4例（感染部位为下呼吸道感染），科室分别是：重症监护室三例、神经外二科一例，依次检出病原菌为热带念珠杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希杆菌、金黄色葡萄球菌，医院感染全院平均发病率0.2%；感染发生微生物送检率 ？，本季度未发生例次医院感染病例。二、手术切口专率监测汇总：本季度总手术例数为706例，其中类切口488例（占69.1），类切口203例（占28.8%），类切口15例（占2.1%）。全院外科手术切口未发生感染。 三、呼吸机相关性肺炎及侵入性操作监测情况： 统计本季度全院总住院患者2426人.其中侵入性操作共877例，侵入性操作占总住院病人数比为36.2%，分别类型为：（1）留置导尿管407例（占46.9%）；（2）深静脉置管114例（占10.9%）；（3）气管插管36例（占4.1%），未发生医院感染；（4）上呼吸机27例（占2.7%），未发生呼吸机相关性肺炎医院感染；（5）胃管插管104例（占11.2%）；（6）各引流插管共189例（占23.9%），分别是胆管引流31例、腹腔引流37例、心包引流22例、纵膈引流管23例、胸腔引流28例、硬膜下引流25例、腰椎引流23例。四、全院细菌耐药性及感染病例监测：统计本季度全院总送检标本共214例,检出病原菌39株，检出率18.2%。痰培养共95份，检出病原菌28株分别是：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种4株、铜绿假单胞菌11株、金黄色葡萄球菌4株、粘质沙雷氏菌1株、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体2份、嗜麦芽寡养单胞菌1株、粪产碱杆菌1株、大肠埃希杆菌（产ESBLs大肠埃希氏菌）2份、白色念珠菌1株、大肠埃希杆菌1株；伤口分泌物培养16份中检出病原菌4株分别是：金黄色葡萄球菌2株、鲍曼氏不动杆1株、金黄色葡萄球菌(MRSA)1株；穿刺液培养共26份检出病原菌溶血性葡萄球菌1株；血培养70份中检出病原菌5株分别是：金黄色葡萄球菌1株、大肠埃希杆菌（产ESBLs大肠埃希氏菌）4份；尿培养共5份检出病原菌为大肠埃希杆菌1份；导管尖端培养1份；粪便培养1份。其中院内感染检出病原菌4株感染部位为下呼吸道感染检出病原菌分别是热带念珠菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。五、重点部门及部分临床科室医院感染质控情况汇总:根据“医院感染管理质控考核标准”及工作计划要求，各临床科室每月进行医院感染级质量质控自评并填写记录。本季度对全院共17个科室进行质控，其中8个科室进行医院感染级质控自评工作并有记录提出表扬有。未进行质控科室分别是：神经外科、神经内科、消化、呼吸内科、妇科病区、计划生育手术部、口腔科、急诊科、中心手术部、眼科手术部仍未能落实管理质控制度要求进行医院管理级质量考核工作。根据“医院感染质控考核标准”医院感染管理科对重点部门及临床科室进行并督导质控，质量考核的科室共17个部门，均实行100分值。现暂时设定达标分数为85分。本月达标科室11个，85分以下6个科室科室分别是：儿科病区、神经内科、神经外二、骨科、计划生育手术部、产科以及产科病区。有部分科室 、 、 、未能按照“标准”进行级质量控制。希望科护士长及负责人认真落实医院感染级质量质控对存在问题进行整改并落实。现将本季度质控情况汇总如下：科室存在问题儿科病区治疗室、处置室管理： 1.使用中的棉签开封日期未写，使用中溶媒启用日期未写，快速手消毒剂启封日期未写； 2.处置室利器盒使用不规范，损伤性废物桶内存放感染性废物；配制含氯消毒液日期未写； 3. 一次性无菌物品和清洁物品混放管理不规范。心血管病区1. 处置室利器盒使用不规范-超3/4满；抢救车内棉。2. 治疗室门未随手关闭。妇科病区1.科室未进行医院感染级质量质控自评。2.医疗废物桶内混放有生活垃圾。神经内科病区1. 科室未进行医院感染级质量质控自评。2.治疗室环境杂乱，清洁物品无菌物品混放，使用中的棉签开封日期未写；消毒温度计的容器未及时加盖；3.处置室利器盒使用不规范，医疗废物桶内混放有生活垃圾；4.无菌物品过期仍存放柜内（换药包3.213.28）。5. 洗手池旁存放多瓶快速手消剂。神经外二病区1.使用中的酒精、棉签开封日期未写；冰箱内使用中溶媒已过期。2.一名护士佩戴口罩不规范。 3.科室未进行医院感染级质量质控自评。4.医疗废物桶内混放有生活垃圾。呼吸消化病区1. 科室未进行医院感染级质量质控自评。2. 治疗室柜内高危药品和一次性无菌物品混放3. 使用中棉签开封日期未写，处置室环境杂乱、利器盒使用不规范-超3/4满。骨科病区1.使用中的棉签开封日期未写；配制皮试液启用日期未写；2.治疗室柜内无菌包（治疗巾）过期；柜内一次性无菌物品和无菌包混放。3.处置室地巾存放不规范利器盒使用不规范。外科病区1. 使用中的棉签开封日期未写；冰箱内使用中的溶媒启用日期未写。2. 治疗室柜内无菌包（治疗巾）过期并和消毒物品（止血带）同层存放。计划生育手术部1.使用中的棉签、碘伏启封日期未写。2. 手术间：存放一次性清洁PE薄膜手套、电动吸引器未终末处理。3. 使用中溶媒启封日期未写并瓶口插有注射器。4. 抢救车内无菌包（抢救包）过期。5. 半限制区：观察室环境凌乱、库房未上锁管理。6.一名护士佩戴口罩不规范。口腔科1. 抢救车内甘露醇存在结晶现象未及时更换。2. 一名护士佩戴口罩不规范。3. 利器盒使用不规范。4.使用后器械的未进行预处理 (血迹)。急诊科1.120急救车：喉镜、床单元未终末处理（血迹、污渍）；使用中棉签、碘伏已过期；抢救车喉镜未终末处理（污渍）。2.缝合室未使用外科口罩进行操作；利器盒使用不规范中心手术部1.第七手术间被褥、治疗操作盘未终末处理（污渍、血迹）。2.第五、十一手术间负压吸引瓶未终末处理。3.手术未进行，无菌包已打开。眼科手术部1.抢救车甘露醇存在结晶现象未及时更换。产 房、产科病区一、 一次性无菌物品管理：1.治疗室柜内无菌物品摆放不整齐；产房以及产科多包棉签启封日期未写；预防接种室治疗床未终末处理（血迹）；分娩间一次性氧气面罩未一用一废弃。二、药品的管理1.治疗室高危药品摆放乱（易形成不安全隐患）；2.换药室环境脏、乱，使用中的溶媒启用日期未写；3.分娩室抢救车未配置甘露醇。三、消毒物品1.治疗室以及婴儿沐浴室水池旁放置快速手消毒剂；预防接种室及分娩室多瓶碘伏、酒精启封日期未写；预防接种室七步洗手法宣传彩页未按要求进行粘贴-诊疗区一律粘贴。2.处置室内医疗废物收置不符合要求（应随手放入黄色医疗废物袋内，尤其带血液属高危医疗废物）；个别存在过期现象；医疗废物桶内混放有生活垃圾。3.产房半限制区：地面存放生活鞋（跨区作业）、治疗室及通往非限制区域门未随手关闭；非限制区医护更鞋区，区域鞋未按要求存放及处置鞋桶内不洁净。4.限制区：刷手池有血迹。消化、呼吸内科1.棉签、快速手消剂启封日期未写；温度计容器内壁有污渍；七步洗手法宣传彩页未按要求进行粘贴。2.高警示药品丹红、痰热清未避光保存。血液透析中心1. 河南省卫计委检查： 2. 50%柠檬酸铵和A、B液存放在一起。3. 科室人员对职业暴露处置箱没有定期检查维护，缺少物品未及时发现六、第一季度微生物环境监测汇总：按照消毒技术规范及我院微生物监测工作计划，医院感染管理科及检验科（微生物）本季度对全院27个部门进行环境卫生学监测汇总，共监测86个位点。微生物环境监测共93份：空气总监测19份，合格19份，空气合格率为100%；透析液2份,合格率为100%；消毒附件监测1份，合格率为100%;外科手消毒总监测1份，合格率100%；物体表面监测22份，合格22份，合格率为100%；胃镜灌洗液1份，合格率100%；透析用水监测2份,合格率100%;卫生手消毒2份，合格率100%；卫生手总监测22份，合格16份，合格率为72.7% (老干部病区、肿瘤科、内分泌肾病科、急诊科、血液透析中心、计划生育手术部卫生手监测不合格6份)，对监测项目不合格科室进行1:2追溯共追溯21份，再采集的标本合格率100%。综述以上监测与质量评价情况进行分析汇总：根据监测情况反馈本季度医院感染病例下呼吸道感染较高，所以要各科室做好呼吸道感染的预防与控制工作。临床诊疗过程中根据症状、体征及病原学检查做好相应的处理，如合理使用抗菌药物，并做好消毒隔离工作等；加强对ICU消毒隔离督导，针对高危病人，实施早起干预，降低医院感染发病率；血培养阳性率低，在采血时间和频率上，一定在抗菌药物使用前，发热高峰期时抽血；卫生手监测合格率低操作前未戴口罩并交头接耳讲话、观察部分医护人员手纹深不易清洗；科室人员对清洁物品和无菌物品概念不清消毒隔离意思不强。存在共性问题: 至少科室每月进行医院感染级质量质控自评并有记录；使用中的棉签、碘伏启封日期未写；洗手池旁存放多瓶快速手消剂；消毒物品和无菌物品混放管理不到位；温度计管理不规范；医疗废物桶内混放有生活垃圾; 一次性无菌物品使用不规范；处置室利器盒使用不规范。存在个性问题：（一）无菌物品 1.无菌包过期仍存放柜内；一次性无菌物品启用日期未写；抢救车内棉签外包装破损未及时更换；手术未进行，无菌包已打开；使用中溶媒（开启日期未写）并瓶口插有注射器；治疗室门未随手关闭；个别科室护士佩戴口罩不规范。（二）清洁物品手术间：存放一次性清洁PE薄膜手套、电动吸引器未终末处理；治疗室以及婴儿沐浴室水池旁放置快速手消毒剂；治疗室、处置室环境杂乱；个别科室溶媒启