目 录2025年第二季度医院感染管理科完成的主要工作一、 医院感染发病率监测汇总二、 手术切口专率监测汇总三、 呼吸机相关性肺炎及侵入性操作监测情况四、 全院细菌耐药性及感染病例监测汇总五、 重点部门及临床医院感染质控情况（一） 各临床普通病区质量考核（二） 重点部门的质量考核六、环境卫生学监测汇总2025年第二季度医院感染管理科完成的主要工作1、本季度根据医院感染管理质控考核标准组织对科室质量进行检查，检查内容包括组织管理、消毒管理、建筑布局环境卫生学管理、医务人员手卫生、人员着装及职业安全防护、一次性无菌物品管理、无菌包灭菌合格管理等，检查方式通过提问、现场查看，并根据科室存在问题下发整改通知书，后期追踪。 2、本季度对医院重点部门及临床科室的空气、物体表面、医务人员卫生手等进行环境卫生学监测，其中包括血液透析中心透析液、内毒素；内窥镜诊疗中心酸性氧化电位水消毒剂等每月进行抽查监测。 3、随时和微生物实验室进行沟通检出病原菌情况及细菌耐药菌情况，并及时和管床医师进行沟通，指导隔离措施。 4、每月收集资料分析并汇总（发病率、手术切口专率监测、侵入性操作呼吸机相关性肺炎、细菌耐药性及感染病例等监测，并及时反馈给临床科室，整理月小结。使医务人员掌握医院感染管理的基本知识，促进医院感染的有效控制。 5、本季度医务人员发生职业暴露五例。 6、4月8日河南省医院感染管理专项督导组到我院进行血透室专项督导检查，根据专家提出的整改意见，进行了整改并落实存在问题。 一、第二季度医院感染发病率监测情况 依照医院感染诊断标准、医院感染管理规范中相关规定，对本季度总住院患者3016人进行前瞻性监测。其中监测医院感染病例共3例，感染部位均为下呼吸道感染，检出病原菌一株为铜绿假单胞菌，医院感染发病率0.09%；医院感染漏报1例为类手术切口（产科病区）。 二、第二季度手术切口专率监测情况 本季度总手术例数为1368例，其中类切口1106例（占80.8），类切口240例（占17.5%），类切口22例（占1.6%）；全院未发生手术切口感染。 三、第二季度呼吸机相关性肺炎及侵入性操作监测情况 统计本季度全院总住院患者3016人，其中侵入性操作共947例，侵入性操作占总住院病人数比为31.4%。 侵入性操作分别是：留置导尿管459例（占48.5%）；深静脉置管95例（占10.0%）；气管插管24例（占2.5%），上呼吸机28例（占2.9%），未发生呼吸机相关性肺炎医院感染；胃管插管90例（占9.5%）;各引流插管共251例（占26.5%），分别是胆管引流35例、腹腔引流60例、心包引流17例、纵膈引流36例、胸腔引流40例、硬膜下引流30例、腰椎引流33例；均未发生医院感染。 四、第二季度全院细菌耐药性及感染病例监测统计本季度全院总住院患者3016人，全院总送检标本数230例,检出病原菌25株，检出阳性率为10.9%。 1、送检标本分别检出病原菌25株，从高到低依次排序是：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种7株（血培养4份、痰培养3份）；屎链球菌4株（伤口分泌物4份）；鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体3株、（痰培养3份）；铜绿假单胞菌2株（痰培养2份）；大肠埃希杆菌2株（血培养2份）；金黄色葡萄球菌1株（痰培养）；嗜麦牙寡养单胞菌1株、人形葡萄球菌1株、粪产链球菌1株、巴氏葡萄球菌1株、化脓链球菌1株、无乳链球菌1株（伤口分泌物4份、痰培养1份、血培养1份）。 2、其中检出耐药菌株数共6株，检出耐药率为24%；从高到低排序分别是：鲍曼不动杆菌3株（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、碳青酶烯类、-内酰胺类）；铜绿假单胞菌2株（青霉素类、-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类），其中检出1株病原菌为医院感染病例，感染部位为下呼吸道感染；金黄色葡萄球菌（MRSA）1株（青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、-内酰胺类、四环素类）。 五、第二季度重点部门及部分临床科室医院感染质控情况汇总 根据“医院感染管理质控考核标准”及工作计划要求。 （一）各科室每月进行医院感染级质控自评并填写记录，医院目前设护理单元共34个科室，本季度统计共25个科室进行医院感染级质控自评，严格执行I级质控的科室有7个（血液透析中心、外科病区、肿瘤科病区、皮肤科、口腔科、急诊科、日间手术部）；其中9个科室未进行级质控（消化呼吸内科病区、产科门诊、计划生育手术部、眼科手术部（眼科门诊）、内科门诊、外科门诊、DSA、心血管内科病区、康复理疗科），本季度参与质控率为73.5%。 （二）医院感染管理科按规定对全院科室进行级质控，重点科室1次/月，普通科室1次/季度。医院目前设护理单元共34个科室，本季度医院感染管理科进行级质控共34个，质控率为100%；考核实行百分制，暂按85分为达标分数，本季度32个科室达标，达标率为94.1%；其中分数一直持续在95分以上科室为7个：皮肤科、消毒供应中心、日间手术部、儿科门诊、中医科病区、综合病区二（老干部病区）、耳鼻咽喉-头颈外科病区；不达标的科室为：眼科手术部（眼科门诊）、康复理疗科、血液透析中心。 六、第二季度环境卫生学监测汇总 按照消毒技术规范及我院环境卫生学监测工作计划，医院感染管理科及检验科（微生物）对全院重点科室1次/月，普通科室1次/季度进行监测。 本季度环境卫生学监测共110份：空气总监测25份，合格25份，空气合格率为100%；透析液总监测5份,合格率为100%；内镜消毒附件总监测2份，合格率为100%;外科手消毒总监测3份，合格率100%；物体表面总监测30份，合格28份，合格率为93.3%；内镜灌洗液总监测3份，合格率100%；卫生手总监测23份，合格17份，合格率为73.9%；无菌器械总监测6份，合格率100%。对监测项目不合格科室进行1:2追溯共追溯13份，再采集的标本合格率100%。综述以上监测与质量评价情况进行分析汇总 根据监测病例情况汇总，各科室主动上报院内感染病例意识普遍不强，医院感染病例及时发现的上报意义认识不足，迟报现象同时存在；本季度医院感染病例下呼吸道感染较高，所以各科室做好呼吸道感染的预防与控制工作，加强微生物标本的送检，并合理使用抗菌药物，做好消毒隔离工作等；环境卫生学监测（卫生手）仍然比其他监测项目合格率低，原因进行分析采样前医务人员执行卫生手时未认真执行七步洗手法操作流程进行洗手，另一个部分被监测的医务人员由于手纹深不易清洗造成检测不合格；科室管理者未重视医院感染级质控自评；科室人员对清洁物品和无菌物品概念不清，体现消毒隔离意思不强；医务人员诊疗操作不规范造成本季度职业暴露共5名（3名医师、2名护士）。得到持续改进的为：个别科室从开科至今未开展医院感染级质控自评，经过多次现场督导，逐渐开始进行科室医院感染质控（康复理疗科、心血管内科）；科室的管理持续进步，在质控中体现出分工明确、责任明确，管理者有全局观念；本季度环境卫生学（卫生手）监测比上季度合格率高。 本季度医院感染质控重点存在问题如下 多个科室治疗室、换药室消毒物品和一次性无菌物品混放现象普遍；医疗废物管理意识淡薄：损伤性医疗废物存放不规范；利器盒使用不规范-装放3/4满; 医疗废物包装欠规范，收集记录登记欠规范（无废弃透析器、透析管路登记)；一次性无菌物品在诊疗操作前使用不规范-物品外包装已打开但未使用造成不必要浪费；消毒液启封日期未及时填写如：酸性氧化电位水、安尔碘、酒精等；简易呼吸气囊使用完后未及时由消毒供应中心进行处置-备用状态（产房）；手术器械清洗未能按照流程进行操作（眼科手术部）；手术中医务人员着装不符合要求进行诊疗操作-外出工作衣（日间手术部、计划生育手术部、产房）。 整改建议 加强医院感染的宣传和培训，以“医院感染管理制度”为核心，增强医院感染病例主动报告的自觉性，使医务人员从思想上重视医院感染。医院感染专职人员加大力度对科主任和护士长进行沟通，获取重视和支持并督促临床医师及时准确采集标本做病原学检查，对发现漏报有积极作用；科室负责人按制度每月落实医院感染级质量质控自评并对质控存在问题进行追踪检查落实；各科室加强医务人员手卫生的培训，诊疗区均粘贴七步洗手法宣传彩页，操作前进行浏览，加深印象并落实到实际操作中。为提高科室相关医院感染意识，建议结合本科室实际情况开展医院感染管理相关知识的培训;医务人员诊疗操作时做到认真、细心、规范操作，有效的降低职业暴露的发生。