目 录第一季度医院感染管理科完成的主要工作一、 医院感染发病率监测汇总二、 手术切口专率监测汇总三、 呼吸机相关性肺炎及侵入性操作监测情况四、 全院细菌耐药性及感染病例监测汇总五、 重点部门及部分临床医院感染质控情况（一） 各临床普通病区质量考核（二） 重点部门的质量考核六、 环境卫生学监测汇总 第一季度医院感染管理科完成的主要工作本季度根据医院感染管理质控考核标准组织对科室质量进行检查，检查内容包括组织管理、消毒管理、建筑布局环境卫生学管理、医务人员手卫生、人员着装及职业安全防护、一次性无菌物品管理等，检查方式通过提问、现场查看，并根据科室存在问题下发整改通知书，后期追踪。本季度对医院重点部门及临床科室的空气、物体表面、医务人员卫生手等进行环境卫生学监测，使用中消毒剂每季度进行抽查监测。随时和微生物实验室进行沟通病原菌、细菌耐药菌情况，并及时和管床医师进行沟通，指导隔离措施。每月收集资料分析并汇总（发病率、手术切口专率监测、侵袭性操作呼吸机相关性肺炎、细菌耐药性及感染病例等监测，并及时反馈给临床科室，整理月小结。使医务人员掌握医院感染管理的基本知识，促进医院感染的有效控制。 本季度新开科室肿瘤科、耳鼻喉-头颈外科、神经外一、中医科病区进行现场督导，并下发院感相关资料等。本季度医务人员发生职业暴露一例。 一、第一季度医院感染发病率监测汇总依照医院感染诊断标准、医院感染管理规范中相关规定，对本季度总住院患者2426人进行前瞻性监测。其中监测医院感染病例共4例（感染部位均为下呼吸道感染），依次检出病原菌为热带念珠杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希杆菌、金黄色葡萄球菌；医院感染发病率0.2%，本季度未发生例次医院感染病例。 二、第一季度手术切口专率监测汇总本季度总手术例数为706例，其中类切口488例（占69.1），类切口203例（占28.8%），类切口15例（占2.1%）；全院未发生手术切口感染。 三、第一季度呼吸机相关性肺炎及侵入性操作监测情况 统计本季度全院总住院患者2426人，其中侵入性操作共877例，侵入性操作占总住院病人数比为36.2%；分别类型为：（1）留置导尿管407例（占46.9%）；（2）深静脉置管114例（占10.9%）；（3）气管插管36例（占4.1%）；（4）上呼吸机27例（占2.7%），未发生呼吸机相关性肺炎医院感染；（5）胃管插管104例（占11.2%）；（6）各引流插管共189例（占23.9%），分别是胆管引流31例、腹腔引流37例、心包引流22例、纵膈引流管23例、胸腔引流28例、硬膜下引流25例、腰椎引流23例；均未发生医院感染。 四、第一季度全院细菌耐药性及感染病例监测统计本季度全院总住院患者2426人，统计本季度全院总送检标本共214例,检出病原菌39株，检出率18.2%。 1、送检标本分别检出病原菌39株：分别是痰培养共95份，检出病原菌28株分别是：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种4株、铜绿假单胞菌11株、金黄色葡萄球菌4株、粘质沙雷氏菌1株、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体2份、嗜麦芽寡养单胞菌1株、粪产碱杆菌1株、大肠埃希杆菌（产ESBLs大肠埃希氏菌）2份、白色念珠菌1株、大肠埃希杆菌1株；伤口分泌物培养16份中检出病原菌4株分别是：金黄色葡萄球菌2株、鲍曼氏不动杆1株、金黄色葡萄球菌(MRSA)1株；穿刺液培养共26份检出病原菌溶血性葡萄球菌1株；血培养70份中检出病原菌5株分别是：金黄色葡萄球菌1株、大肠埃希杆菌（产ESBLs大肠埃希氏菌）4份；尿培养共5份检出病原菌为大肠埃希杆菌1份；导管尖端培养1份；粪便培养1份。2.其中院内感染检出病原菌4株感染部位为下呼吸道感染检出病原菌分别是热带念珠菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。五、第一季度重点部门及部分临床科室医院感染质控情况汇总 根据“医院感染管理质控考核标准”及工作计划要求。 （一）各科室每月进行医院感染级质控自评并填写记录，本季度 进行医院感染级质控自评的科室共17个， 其中8个科室持续进行医院感染级质控提出表扬的分别是：皮肤科、口腔科、内镜诊疗中心、儿科病区、神经外二病区、骨科病区、血液透析中心、外科病区；未进行质控的科室分别是：神经内科、消化呼吸内科、妇科病区、计划生育手术部、急诊科、中心手术部、眼科手术部仍未能落实医院感染管理质控考核工作。 （二）医院感染管理科按规定对全院科室进行级质控，重点科室1次/月，普通科室1次/季度。本季度共质控17个科室，均实行100分值，现暂时设定达标分数为85分。达标科室11个，达标率为64.6%；其中一直保持95分以上的的科室为：皮肤科、老干部病区（综合病区二）；85分以下的科室分别是：儿科病区、神经内科、神经外二病区、骨科病区、计划生育手术部、产房（产科病区）。六、第一季度环境卫生学监测汇总按照消毒技术规范及我院环境卫生学监测工作计划，医院感染管理科及检验科（微生物）本季度对全院27个科室进行监测。本季度环境卫生学监测共93份：分别是空气总监测19份，合格19份，空气合格率为100%；透析液2份,合格率为100%；消毒附件监测1份，合格率为100%;外科手消毒总监测1份，合格率100%；物体表面监测22份，合格22份，合格率为100%；胃镜灌洗液1份，合格率100%；透析用水监测2份,合格率100%;卫生手总监测24份，合格18份，合格率为72.7% (老干部病区、肿瘤科、内分泌肾病科、急诊科、血液透析中心、计划生育手术部卫生手监测不合格6份)，对监测项目不合格科室进行1:2追溯共追溯21份，再采集的标本合格率100%。 综述以上监测与质量评价情况进行分析汇总：根据监测情况反馈本季度医院感染病例均为下呼吸道感染，所以各科室做好呼吸道感染的预防与控制工作。临床诊疗过程中做好相应的处理，如合理使用抗菌药物，并做好消毒隔离工作等；加强对ICU消毒隔离督导，针对高危病人，实施早起干预，降低医院感染发病率；血培养阳性率低，在采血时间和频率上，一定在抗菌药物使用前，发热高峰期时进行抽血；卫生手监测合格率低操作前未戴口罩并交头接耳讲话、观察部分医护人员手纹深不易清洗；科室人员对清洁物品和无菌物品概念不清消毒隔离意识不强。 本季度医院感染质控重点存在问题如下 无菌物品使用存在的问题无菌包过期仍存放柜内；一次性无菌物品启用日期未写；抢救车内棉签外包装破损未及时更换；手术未进行，无菌包已打开；个别科室护士佩戴口罩不规范；使用中溶媒（开启日期未写）并瓶口插有注射器。清洁物品使用存在的问题手术间：存放一次性清洁PE薄膜手套、电动吸引器未终末处理；治疗室、婴儿沐浴室水池旁放置快速手消毒剂；个别治疗室溶媒启用日期未写、启用溶媒已过期；高警示药品高警示药品丹红、痰热清未避光保存（易形成不安全隐患）麻醉咽喉镜表面有污渍；治疗室高危药品和一次性无菌物品混放。整改建议 科室负责人按制度每月落实医院感染级质量质控自评并对质控存在问题进行追踪检查落实；为提高科室医院感染的意识，建议结合本科室实际情况各科室组织医院感染相关知识的培训;科室负责人对存在的问题，查找科室的薄弱环并加强管理力度，对于科室存在问题立即整改落实；医务人员手卫生的培训，接下来医院感染管理科对全院进行手卫生相关培训，督导医护人员工作中落实情况；科室管理者采取有效的管理措施，增强医务人员的责任心，对启封的无菌物品及时标注日期、清洁物品及无菌物品分层管理等，有效地控制医院感染的发生。