工伤保险辅助器具配置报备表工伤职工信息栏姓名证件类型居民身份证 其他身份证件号码联系电话近亲属姓名及联系电话联系地址用人单位名称工伤认定决定书文（编）号医疗机构填写栏医疗机构名称级别医疗机构地址电话简要描述伤情及治疗情况需要配置的辅助器具名称及理由盖章 年 月 日 备注：1工伤医疗终结后，工伤职工须按照工伤保险辅助器具配置管理办法的规定向 参保所在市劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置确认申请，经确认予以配置的， 按照工伤保险有关规定支付费用； 2本报备表一式五份，工伤职工、用人单位、医疗机构、劳动能力鉴定委员会、经 办机构各一份。