公安院校公安专业本专科招生考生患病经历申报及体能测评健康承诺表报考序号（考生号）：姓 名曾用名性 别照 片出生日期政治面貌民 族宗教信仰婚姻状况籍 贯文化程度健康状况生源省份身份证号码手机号码病 名是否曾经罹患或者正在罹患外 科颅骨缺损，颅内异物存留，颅脑畸形，脑外伤后综合征 是 否颈部运动功能受限，斜颈，三度以上单纯性甲状腺肿 是 否骨、关节、滑囊疾病或者损伤及其后遗症，骨、关节畸形或者残缺，脊柱畸形，胸廓畸形，习惯性脱臼，腰椎间盘突出，强直性脊柱炎，影响肢体功能的腱鞘疾病，颈、胸、腰椎骨折史，严重四肢骨折史 是 否肘关节过伸超过15度，肘关节外翻超过20度 是 否两下肢不等长超过2厘米，膝内翻股骨内髁间距离超过7厘米，膝外翻胫骨内踝间距离超过7厘米 是 否手指、足趾畸形或者残缺，足底弓完全消失的扁平足，重度皲裂症 是 否下肢静脉曲张 是 否严重的慢性骨髓炎 是 否外观存在明显疾病特征或者明显影响形象的特征（如五官畸形、口眼歪斜、唇腭裂、鼻洞、唇洞等） 是 否面颈部瘢痕、斑痣、囊肿等，身体其他部位影响功能的瘢痕、斑痣、囊肿等，瘢痕体质 是 否文身 是 否头癣，泛发性体癣，疥疮，慢性泛发性湿疹，慢性荨麻疹，泛发性神经性皮炎，银屑病，白癜风，其他传染性或者难以治愈的皮肤病 是 否淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病 是 否腋臭 是 否肢体功能障碍（如下蹲不全、步态异常等） 是 否内 科风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病 是 否高血压病 是 否血液系统疾病 是 否结核病 是 否慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿，支气管扩张，支气管哮喘 是 否慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病 是 否各种急慢性肝炎和肝硬化 是 否恶性肿瘤 是 否肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾，肾功能不全 是 否糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病 是 否癫痫病史，精神病史，癔病史，夜游症，严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等） 是 否精神活性物质滥用和依赖，吸毒史 是 否红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎 是 否晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或者有乳糜尿 是 否有梗阻的胆结石或者泌尿系结石 是 否脏器残缺或者移植 是 否耳鼻科单侧耳语听力低于5米 是 否嗅觉迟钝或者丧失 是 否眼 科单侧裸眼视力低于4.8 是 否色盲或者色弱 是 否共同性内、外斜视超过15度 是 否明显视功能损害眼病 是 否其 他手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：体能测评须知体能测评是公安院校公安专业招生的必经程序，测评项目为：男：1000米、50米、立定跳远、引体向上；女：800米、50米、立定跳远、仰卧起坐。体能测评各项运动强度较大，有一定的危险性，有可能在测评过程中发生意外。考生本人应评估自身身体状况是否适应剧烈运动。如确实身体状况不宜参加体能测评的，建议放弃体能测评资格；如考生因身体健康状况不良，身体对测评强度、天气等不适应及体能测评前热身不充分等自身原因，导致体能测评中出现受伤、致病、死亡等一切后果，由考生本人承担。 考生在参加体能测评前，须保证充足睡眠，以良好的身体状态应试，测评前做好热身运动，测评过程中服从现场工作人员的指挥，防止在测评过程中发生意外。不得通过服用药物、使用器械等手段弄虚作假，干扰体能测评结果。体能测评后考生须签名确认测评结果。测评现场设立医疗点，如考生在测评过程中发现自己身体不适，应及时到医疗点进行处理。考生承诺考生及家长已认真阅读上述患病经历申报和体能测评须知。在此郑重承诺：考生患病经历申报信息均真实、准确、完整。若存在不实，则体检结论为不合格，自愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。考生及家长认为自身身体状况适应参加上述各项体能测评项目，考生自愿参加广东省2024年公安院校公安专业招生体能测评，如考生在体能测评中出现意外，后果自行负责。考生（签名）： 年 月 日考生家长（签名）: 年 月 日重要提示1.考生参测前须完整填写此表，参测时提交此表。2.此表后须附高考体格检查材料（考生自行提供）。 3.此表单面打印（回形针装订），不得自行更改格式。