编号：认定工伤决定书（参考）申请人：_ 申请时间：_受伤或患职业病人员姓名：_ 性别：_ 身份证号码：_ 参保类型：特定人员单项工伤保险参保人员类型： 参保单位： 所属村委员会、居委会（村（社区）两委类型）:_所属在读院校（实习学生类型）：_ 从业人员职业/工种/工作岗位：_ _年_月_日受理_的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：（包括事故时间、地点、受伤害经过和核实情况、诊断时间、受伤害部位（职业病名称）、医疗救治的基本情况和诊断结论等情况）。_受到的事故伤害（或患职业病），参照广东省工伤保险条例第_条第_项之规定，属于工伤认定范围，现认定为工伤（或视同）。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内申请行政复议，或者于6个月内向人民法院提起行政诉讼。 （工伤认定专用章） 年 月 日注：本通知一式四份，社会保险行政部门、工伤职工或者其近亲属、参保单位、社会保险经办机构各留存一份。