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区域中医(专科)诊疗中心申报书申报单位(盖章): 医 院 类 别:中医中西医结合民族医 中医专科 综合 专科 医院性质:公 立 民 营 申报专科名称: 主管部门: 申报日期: 中医药管理局二O二三年六月一、基本信息医院第一名称医院等级地 址邮政编码联系电话传真电话医院床位数 张,其中专科科室床位数 张;是否设立中医综合治疗室是 否法定代表人联系电话(办): (手机):专科包含临床科室(填写科室名称及中医住院病案首页监测中的科室代码)专科负责人电子邮箱联系电话(办): (手机):二、专科规模亚专科设置情况(亚专科分化设置情况,分别介绍每个亚专科的研究方向、人员团队、优势病种疗效等情况,500字左右)三、服务能力1.专科技术水平(专科所开展的现代技术种类、数量及水平等情况, 500字左右)2.疑难危重症救治能力指标名称2018年2017年2016年本市辖区外疑难危重患者比例(%)3.专科常用的院内制剂情况(专科已经注册的院内制剂名称、批号、年使用数量,以及正在研究开发的院内制剂情况等,500字左右)四、 示范引领1.专科学术带头人和专科负责人的影响力(300字左右)2.专科理论创新情况(围绕专科的研究方向,在中医药理论创新方面所做的工作及取得的成绩,500字左右)3.专科重点病种的中医临床疗效情况(围绕专科的3个重点病种,阐述其中医临床疗效在全区范围内的水平,500字左右)4.专科牵头制定中医诊疗指南、方案等标准规范情况(2016-2018年期间,牵头制定的中医诊疗指南、方案和中医医疗技术操作规范等标准规范情况,500字左右)5.专科技术、成果推广应用情况(2016-2018年期间,高水平的临床研究论文和成果情况,在中医医疗新技术、中药新药研发等方面所做工作以及向全区推广的情况等,500字左右)6.中医诊疗模式创新情况(围绕专科特点,在专科相关领域开展中医诊疗模式的创新工作情况及取得的成效等,300字左右)五、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效,愿意承担全部法律责任。科室负责人(签字):医疗机构法定代表人(签字): 单位公章 年 月 日六、初审意见市级中医药管理部门意见(注:1.说明所填写内容的可靠性。 2.对申报项目所在科室近3年内是否发生二级以上医疗事故、医院近年是否发生重大医药购销领域和医疗服务不正之风案(事)件予以明示。)负责人签名: 部门(单位)印章 年 月 日6
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