单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二,章,病毒性传染病,肠道病毒感染,第二节,1.手足口病,（,hand，foot，and mouth disease，HFMD,）是由肠道病毒引起的急性传染病，其中以柯萨奇病毒A组16型（,Coxsackie virus A16,，Cox A16）和肠道病毒71型（,Enterovirus 71,，EV 71,）感染最常见。,（一）概述,2.临床表现,主要以手、足、口腔等部位皮肤黏膜的皮疹、疱疹、溃疡为典型表现，多数症状轻，病程自限，一周左右自愈。部分EV71感染者可引起无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、心肌炎、循环障碍等严重并发症导致死亡。,传染病学（第,9,版）,三、手足口病,（二）病原学,种属：,单股正链RNA病毒，小RNA病毒科，肠病毒属。,分类：,肠道病毒71型、柯萨奇病毒和埃可病毒的某些血清型。,特点：,（1）对外界环境的抵抗力较强，室温下可存活数日，污水和粪便中可存活数月；,（2）适合在湿、热的环境下生存与传播；,（3）抵抗乙醚、脱氧胆酸盐、去污剂、弱酸，抵抗70%乙醇和5%甲酚皂溶液；,（4）对紫外线及干燥敏感，对多种氧化剂、甲醛及碘酒比较敏感；,（5）56 30min可被灭活；100时可被迅速灭活；4存活1年，-20长期保存。,传染病学（第,9,版）,传染病学（第,9,版）,病毒颗粒无外壳、正,20,面体、直径,20,30nm,、单股,RNA,病毒,Solomon T,Lewthwaite P,Perera D,et al.Virology,epidemiology,pathogenesis,and control of enterovirus,71.,The Lancet Infectious Diseases,2010,10(11):778-790.,（三）,流行病学,传染源：,患者与隐性感染者,传播途径：,粪-口途径、呼吸道飞沫传播和密切接触传播,人群易感性：,（1）普遍易感，显性,隐性=1,100,（2）患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿,（3）成人大部分隐性感染,（4）各型之间鲜有交叉免疫保护，可发生再次感染,传染病学（第,9,版）,（三）,流行病学,4.,流行特征,（,1,）无明显地区性，世界各地广泛分布；,（,2,）四季均可发病，夏秋季节有明显感染高峰；,（,3,）常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染；,（,4,）传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行,。,传染病学（第,9,版）,（四）发病机制,与,病理,传染病学（第,9,版）,EV71,病毒血症,侵入中枢神经系统,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量增高,全身血管收缩,体循环血液进入肺循环,神经源性肺水肿,肺出血,肺,动脉压增高,血性泡沫痰,精神,差,、,嗜睡,、,易,惊,口腔,疱疹,皮疹、发热,心率增快,、,血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促,、呼吸困难,（五）,临床表现,潜伏期,：,多为,2,10,天，平均,3,5,天,临床分类,：,普通病例、重症病例（重型、危重型）,临床分期,：,（,1,）,手足口出疹期,（普通病例）,（,2,）,神经系统受累期,（重症病例的重型）,（,3,）心肺功能衰竭前期（重症病例的危重型）,（,4,）心肺功能衰竭期,（,5,）恢复期,传染病学（第,9,版）,临床分类分期,（五）,临床,表现,口腔黏膜,：,小,疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成,溃疡。,斑丘疹：,手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约,3,7mm,，质地稍硬，自几个至数十个不等，,2,3,日自行吸收，不留,痂,。,传染病学（第,9,版）,皮疹特点,传染病学（第,9,版）,典型皮疹特点,（五）,临床,表现,普通病例,（,1,）急性起病，发热；,（,2,）,口,腔黏膜,可见散在疱疹，,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎,性,红晕,，疱内液体较少,；,（,3,）伴有,咳嗽、流涕、食欲不振等,症状,；,（,4,）部分病例表现为皮疹或疱疹性咽峡炎；,（,5,）多在一周内痊愈，预后良好；,（,6,）,部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,传染病学（第,9,版）,临床特点,2.,重症病例,（多见于,3,岁以内，病程,5,天内）,（,1,）,神经系统,表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、,谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动,障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜,刺激征,，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性,。,（,2,）,呼吸系统,表现,：,呼吸,浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。,（,3,）,循环系统表现,：,面色,苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或,下降。,传染病学（第,9,版）,（六）诊断和鉴别诊断,1.,临床诊断,（,1,）流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；,（,2,）发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。,2.,确诊诊断：,在临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断。,（,1,）肠道病毒（,Cox A16,、,EV71,等）特异性核酸检测阳性；,（,2,）分离出病毒；,（,3,）血清特异性,IgM,抗体检测阳性；,（,4,）急性期与恢复期血清,IgG,抗体有,4,倍以上升高。,传染病学（第,9,版）,3.,临床分类（普通病例、重症病例）,（,1,）普通病例,：,手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热,。,（,2,）重症病例（重型）,：,出现神经系统受累表现。,精神差、嗜睡、易惊、谵妄；,头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；惊厥；,无力或急性弛缓性麻痹；体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,（,3,）重症病例（危重型）,：,出现,下列情况之一,者,频繁,抽搐、昏迷、脑,疝,；,呼吸,困难、紫绀、血性泡沫痰、肺,部,啰,音等,；,休克,等循环功能不全表现,。,传染病学（第,9,版）,4,.,重症化的预警指标,年龄,3,岁,，低体重儿，非母乳喂养的患儿可能在短期内发展为危重,病例,（,1,）,持续高热不退,（,2,）,精神萎靡、呕吐、肌阵挛，肢体无力、抽搐,（,3,）,呼吸、心率增快,（,4,）,出冷汗、末梢循环不良,（,5,）高血压或低血压,（,6,）,外周血白细胞计数明显增高，超过,15,10,9,/L,（,7,）,高血糖，大于,8.3mmol/L,传染病学（第,9,版）,重症,EV71,感染的早期,识别是病情,判断的关键，而早期识别的诀窍在于密切监测。临床分期的提出说明病情的进展是有规律可循，掌握规律并应用到临床救治中,可,大大,提高救治成功率。,5.,鉴别,诊断,（,1,）普通病例与其他儿童发疹性疾病鉴别,疱疹性荨麻疹、,沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等,。,（,2,）重症病例,中毒性,菌痢,、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、,Reye,综合征、急性呼吸窘迫症候群,；,脊髓,灰质炎,；,重症,肺炎,；,暴发性,心肌炎、感染性休克,。,（,3,）,散发,或不典型,病例,：,口蹄疫,、疱疹性口炎、脓疱疮,。,传染病学（第,9,版）,（七）,治疗,一般治疗,（消毒隔离，休息及饮食，疱疹治疗）,对症治疗,病原治疗,（酌情使用利巴韦林、,干扰素）,传染病学（第,9,版）,4.,重症,病例的,治疗,（早发现、早治疗）,（,1,）神经系统受累,传染病学（第,9,版）,控制,颅内高压,；,静脉注射,免疫,球蛋白；,酌情,使用糖皮质,激素；,其他,对症治疗（降温、镇静、止惊，必要时使用促进脑细胞恢复的药物,）。,4.,重症,病例的,治疗,（早发现、早治疗）,（,2,）呼吸、循环衰竭,传染病学（第,9,版）,保持,呼吸道通畅，吸,氧,；,维持,血压,稳定，,限制液体入,量,；,选,用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性,药物,（,据,血压、循环的,变化,）；,保护,重要脏器功能，维持内环境稳定,；,监测,血糖变化，严重高血糖时可使用胰岛素,；,保护胃黏膜，抑制胃酸分泌；,抗生素防治继发肺部细菌感染。,（八）,预防,EV71,灭活疫苗,已应用于临床，但仅能预防,EV71,所致手足口病。,控制,传染源，切断传播途径，保护易感人群。,传染病学（第,9,版）,（一）概述,病毒感染性腹泻是一组由多种病毒引起,的，以,呕吐、腹泻、水样便为主要临床特征的急性肠道传染病，故又被称为病毒性胃肠炎（viral gastroenteritis）。,可发生在各年龄组，婴幼儿多见；,临床上可出现发热、恶心、厌食、腹痛等中毒症状，免疫力正常者病程多呈自限性。,轮,状病毒（,Rotavirus,）、诺罗病毒（,Norovirus,）和肠腺病毒（,Entertadenovirus,，EAV）是引起病毒性腹泻最常见的病原体。,传染病学（第,9,版）,四、病毒感染性腹泻,1,.,轮,状病毒,（二）病原学,传染病学（第,9,版）,（,1,）,种属：,双股RNA病毒，属于,呼,肠病毒科。,（,2,）,分类,根据,VP6,抗原性不同分为AG 7个组，仅A组、B组和C组与人类感染有关，A组主要感染婴幼儿。B组主要感染成人，还可感染猪、牛、羊、大鼠等动物，仅限于中国内地流行。C组主要引起散发病例，其余主要引起动物疾病。,VP4和VP7决定人轮状病毒的血清型：,VP4决定的血清型为P型，至少有20个血清型（,P1P20,），各型之间无交叉免疫保护作用。,VP7决定的血清型为G型，至少有14个血清型（,G1G14,），G1G4血清型被用于制备疫苗,。,传染病学（第,9,版）,轮状病毒超微结构,轮状病毒示意图,Angel,J,Franco MA,Greenberg HB.Rotavirus vaccines:recent developments and future considerations.Nat Rev Microbiol.2007（5）:529539.,（二）病原学,1.,轮状病毒,外界环境中稳定，对理化因子的作用抵抗力较强，在粪便中可存活数天或数周；,耐酸,、耐碱、耐乙醚，在室温中可存活7个月；,95,%乙醇、酚、漂白粉等对轮状病毒有较强的灭活作用，56 30min可灭活病毒；,成人轮状病毒很不稳定，极易降解。组织培养尚不成功。,（二）病原学,传染病学（第,9,版）,（,3,）特点,2.,诺罗病毒,（二）病原学,传染病学（第,9,版）,诺罗病毒感染性很强，在较低剂量（DI5020病毒颗粒）即可引起感染；,在粪便中数量众多（10,8,10,10,病毒颗粒/g粪便），持续约2周；,诺罗病毒耐热、耐酸，对乙醚和常用消毒剂抵抗力较强；,常温下在物体表面可存活数天，冷冻数年仍有,感染性；,诺罗病毒被美国疾病控制中心（CDC）列为需要防范的B类生物恐怖病原体型。,（,1,）种属：,无包膜的单链RNA病毒，属于嵌杯病毒科（,Caliciviridae,），诺沃克样病毒属。,（,2,）分类：,诺罗病毒目前还不能体外培养，无法进行血清学分型。,（,3,）特点：,传染病学（第,9,版）,诺罗病毒颗粒,诺罗病毒颗粒电镜照片,（二）病原学,1.,Tan M,Jiang X.Norovirus P particle:a subviral nanoparticle for vaccine development against norovirus,rotavirus and influenza virusJ.Nanomedicine,2012,7(6):889-97.