单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二,章,病毒性传染病,第一,节,病毒性肝炎,一、概述,二、病原学,三、流行病学,四,、,发病机制,五、病理生理,六、临床,表现,七、实验室及其他检查,八、诊断,和鉴别诊断,九、治疗,十、预防,病毒性肝炎,Hepatitis,virus,甲型肝炎病毒,Hepatitis A,virus,，,HAV,乙型肝炎病毒,Hepatitis B,virus,，,HBV,丙型肝炎病毒,Hepatitis C,virus,，,HCV,丁型肝炎病毒,Hepatitis D,virus,，,HDV,戊型肝炎病毒,Hepatitis E,virus,，,HEV,肝硬化,Liver cirrhosis,肝衰竭,Liver failure,重点词汇中英对照及缩写,传染病学（,第,9,版,）,概 述,一,（一）,由多种嗜肝肝炎病毒引起,的,，,以,肝脏病变为主的全身性疾病。,（二）按病原学分,类,，,目前,已经确定的有甲、乙、丙、丁、戊型。,（三）除外,HBV,为,DNA,病毒，其余,四型均为,RNA,病毒。,（四）甲、戊型肝炎病毒主要经粪,-,口传播；,乙、丙和丁型肝炎,病毒,主要经血液、体液等胃肠外途径传播,。,传染病学（,第,9,版,）,（五）临床上以乏力、食欲不振、肝肿大和肝功能异常为其,特点，部分,病例出现黄疸。,（六）甲、戊型肝炎病毒感染呈急性,过程，但,乙、丙、丁型,可,转化为,慢性,感染,，发展,为肝硬化并,与肝细胞癌的发生密切相关。,（七）治疗,上,采取对症支持基础上的综合,措施,。,（八）规范的甲型、乙型和戊型疫苗接种可有效预防疾病。,传染病学（,第,9,版,）,病原学,二,1.,微小,RNA,病毒,科,，,嗜,肝,RNA,病毒,。,2,.,球形,，内含,单股线状,RNA,，,无包膜,，,32,壳粒组成,20,面对称体,颗粒,。,3,.,只有,1,个抗原抗体系统,（,1,）,抗,-HAV IgM,感染后早期,产生,，,近期,感染的,标志,，,一般,持续,8,12,周,。,（,2,）,抗,-HAV IgG,保护性抗体，,既往,感染或免疫接种后标志,。,4.,抵抗力,较强：,耐酸、碱；,在贝壳类动物、水中能生存数月,；,100,1,分钟能使之灭,活,，,对,紫外线、氯、甲醛敏感。,（一,）,HAV,甲型肝炎病毒结构模式图,传染病学（,第,9,版,）,1.,嗜,肝,DNA,病毒,科,，,正,嗜肝,DNA,病毒属,2.,HBV,的三种,形态,Dane,颗粒（完整,病毒，,唯一,具感染性,）。,3.,抵抗力,很强,（,1,）,对热、低温、干燥、紫外线及常用消毒剂,均能耐受。,（,2,）,100,10,分钟、高压蒸气、,0.2,新洁尔灭、,0.5,过氧乙酸可被灭活。,电子显微镜下的三种颗粒,传染病学（,第,9,版,）,（二,）,HBV,4,.,Dane,颗粒,直径,42nm,，,由,包膜与核心组成,（,1,）,包膜,内含,HBsAg,、,糖蛋白与细胞脂质,（,2,）,核心,内含环状双股,DNA,、,DNA,聚合酶和核心抗原,传染病学（,第,9,版,）,（二,）,HBV,乙型肝炎病毒结构模式图,（,3,）,由,不完全的环状双链,DNA,组成,（,4,）四,个开放读码框及其编码蛋白：,S,区：前S1、S2蛋白、HBsAg,C,区：HBeAg、HBcAg,P区：DNA,聚合酶，DNA,复制,X区：X蛋白,（,5,）分,AI,基因型，中国,最常见的是,B,和,C,型,传染病学（,第,9,版,）,（二,）,HBV,HBV DNA,基因结构图,传染病学（,第,9,版,）,HBV,在肝细胞中复制周期图,（,6,）,HBsAg,与抗,-HBs,HBsAg,：感染,后,1,2,周,出现，急性,感染持续,1,6,周，可,长达,20,周，慢性,感染持续存在多年或,终生,抗,-HBs,：保护性,抗体,，,急性,感染恢复期,出现，持续时间长,（,7,）,HBeAg,与抗,-HBe,HBeAg,：免疫耐受,因子，,HBV,复制活跃指标之一,抗,-HBe,：,HBeAg,转阴后出现，可,长期存在,（,8,）,HBcAg,与抗,-HBc,HBcAg,：,HBV,复制活跃指标之一,抗,-HBc,：,IgM,型,阳性提示急性期或慢性肝炎急性,发作,，,IgG,型在感染后持续阳性,传染病学（,第,9,版,）,（二,）,HBV,（,9,）,HBV,DNA,是,HBV,感染最直接、特异、灵敏,指标,病毒复制和,具,有,传染性,的直接,标志,（,10,）,cccDNA,目前无药物能清除该,结构,是乙肝复发的,根源,（,11,）,HBV,DNA,多聚酶,（,HBV DNAP,）,具有反转录酶,活性,活力是判断病毒复制、传染性高低的指标,之一,传染病学（,第,9,版,）,（二,）,HBV,1.,黄,病毒,科,，,丙型肝炎,病毒属,2.,球形颗粒，核心,核壳,蛋白包被内含,单,股正链,RNA,基因组,传染病学（,第,9,版,）,（三,）,HCV,HCV,结构图,3,.,编码区,:,编码多聚蛋白,前体,，进而,裂解成各种病毒蛋白,4,.,非,编码区,（,1,）,5NCR,：基因组中最为保守的,区段，作为,HCV,基因诊断的靶,位点。,（,2,）,3NCR,：对,维持,HCV RNA,结构稳定性及病毒蛋白翻译有重要,功能。,传染病学（,第,9,版,）,（三,）,HCV,HCV RNA,基因结构示意图,传染病学（,第,9,版,）,我国以,1,型,为主,5.HCV,基因分型,（三,）,HCV,6.,抗原,抗体系统,（,1,）,HCV,Ag,与抗,HCV,HCVAg,：,HCV,现症感染标志,;,抗,-HCV,：非保护性,抗体,，,IgM,型在发病后即可检测,到,，,一般,持续,1,3,个,月,。若持续,阳性,提示病毒持续,复制,，,易,转为慢性；,IgG,型可长时间,存在,，,提示,感染慢性化,。,（,2,）,HCV,RNA,病毒感染和复制的直接标志；,定量可助于了解病毒复制水平、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。,传染病学（,第,9,版,）,（三,）,HCV,传染病学（,第,9,版,）,1,.,单,链环状闭合负链,RNA,病毒,（,1,）,一,种缺陷病毒,HDV RNA,单链能自行复制；,但需要,HBV,的辅助才能进行病毒颗粒的装配、释放、表达抗原及引起肝损害。,（,2,）可,和,HBV,同时感染,(co-infection),或者,重叠感染,(super-infection),（,3,）病毒标志：,HDAg,，抗,-,HD,，,HDV RNA,传染病学（,第,9,版,）,（四,）,HDV,丁型肝炎病毒结构模式图,1.,单,股正链,RNA,病毒,（,1,）,呈球状，无包膜，表面不规则，直径,27,34nm,，,肝细胞,内复制后经胆汁排出。,（,2,）病毒,标志：,HEV RNA,：发病早期短时间存在于粪便和,血液；,抗,-,HEV IgM,：发病初期,产生，阳性,提示近期,感染，多数,3,个月,内转阴；,抗,-,HEV IgG,：急性期滴度,高，恢复期,滴度,下降，可,持续数月至数年。,传染病学（,第,9,版,）,（四,）,HEV,HEV,病毒颗粒电镜图,流 行 病 学,三,1.,传染源,：,隐性感染者,、急性,期患者（起病前,2,周至,ALT,高峰期后,1,周，传染性,最强,）。,2.,传播,途径：,粪,-,口,途径，可,散发或流行。,3.,人群易感性：,普遍易,感，抗,-HAV-IgG,具保护性且可维持终生。,4.,流行,特征,（,1,）与,居住条件、卫生习惯及教育程度,密切相关。,（,2,）,水源,、食物被污染可呈爆发,流行,，例如,1988,年上海甲型肝炎大,流行，主要因,食用受,HAV,污染的毛蚶引起。,传染病学（,第,9,版,）,（一,）甲型肝炎,1.,传染源,：急性、慢性患者、亚临床患者和病毒,携带者。,2.,传播,途径：,（,1,）,经血传播：输血和血制品、不洁注射、血透、手术、针刺,等。,（,2,）,经体液传播,：唾液,、精液、阴道分泌物、,汗液,、乳汁等（日常生活密切接触,）。,（,3,）,母婴传播,：,我国目前最主要传播途径。,可,宫内妊娠、围产期和分娩后传播。,传染病学（,第,9,版,）,（二）乙型肝炎,3.,人群易感性：,抗,HBs,阴性者均易感,高危人群,包括：,HBsAg,阳性,母亲的新生儿、,反复使用血制品者、静脉药瘾者,、血液透析,患者、多个性伴侣。,4.,流行,特征：感染、发病无明显,季节，但是,（,1,）与,年龄、性别有关：随着年龄的,增长，,HBsAg,阳性率有逐渐增长的,趋势，,男性,患者和携带者多于女性。,（,2,）以,散发,为主，有,家庭聚集,现象，暴发,仅见于输血后肝炎和血液透析中心。,（,3,）全球,分布、流行区与原发性肝细胞癌高发区往往,重叠，前者,是,后者的高危,因素。,传染病学（,第,9,版,）,（二）乙型肝炎,1.,传染源,：急性、,慢性患者和无症状病毒,携带者。,2.,传播,途径：,（,1,）,经血,传播：输血、血制品及不洁针刺、注射是最重要,途径。,（,2,）器官移植,、血液透析及生活密切,接触。,3.,人群易感性：,普遍易,感，因,抗体无保护性。,高危人群,包括：,HCV(+),母亲的新生儿,、,反复,使用血制品者,、,静脉,药瘾者、血液透析患者。,4.,流行,特征：,全球,分布，无,明显地理,界限。,传染病学（,第,9,版,）,（三）丙型肝炎,1.,传染源,：,急性、,慢性患者和,HDV/HBV,病毒,携带者,2.,传播,途径：,类似乙型肝炎,3.,人群易感性：,普遍易,感，因,抗体无,保护性,（,1,）共同,感染：指未受,HBV,感染的个体同时感染,HBV,和,HDV,（,2,）重叠感染,：指个体在慢性,HBV,感染的基础上感染,HDV,4.,流行,特征：,全球,分布，以,散发性,为主,传染病学（,第,9,版,）,（四）丁型肝炎,1.,传染源,：,患者及隐性感染者,；,动物,（家猪、羊等）也是重要的传染源和,HEV,贮存宿主。,2.,传播,途径：,经粪口传播是最主要的传播,途径。,胃肠道,以外的途径,少见，尚未,有经性接触或母婴之间垂直传播的病例报告。,3.,人群易感性：,普遍易,感，,IgG,型抗体有保护性但持续往往短于,1,年。,（,1,）隐性感染,多,见，显性感染,主要见于成年人。,（,2,）妊娠晚期孕妇或原有慢性,HBV,感染基础上感染,HEV,，病死,率较高。,4.,流行,特征：,冬、春季,高峰，流行,多因粪便污染,水源，散发,因不洁食物。,传染病学（,第,9,版,）,（五）戊型,肝炎,发 病 机 制,四,1.HAV,：经消化道血流（病毒血症）肝细胞内增殖经胆汁排入肠道经粪便排出,2.,疾病,早期,HAV,大量,增殖，直接,使肝细胞,破坏,3.,免疫,起重要作用：细胞、体液免疫导致肝细胞变性、,坏死,传染病学（,第,9,版,）,（一）甲型肝炎,传染病学（,第,9,版,）,（二）乙型肝炎,1.HBV,感染的自然史,2.,免疫应答,介导病理损伤,起最重要作用,（,1,）免疫应答,水平与临床疾病谱,相关，受,性别、年龄、宿主免疫状态等影响,免疫反应过强可导致肝细胞大量炎症坏死,适当的免疫应答可以清除病毒,婴幼儿期感染,HBV,可出现免疫耐受,状态，感染,慢性化,免疫明显低下者可发生,HBV,再激活,（,2,）,HBV,急性感染：病毒经皮肤黏膜,血流肝脏及其他器官内复制重返血流作用于免疫系统引起细胞,/,体液免疫病毒被清除,（,3,）,HBV,慢性感染：细胞,/,体液免疫应答病毒长期人体内持续存在和复制,增殖,传染病学（,第,9,版,）,（二）乙型肝炎,传染病学（,第,9,版,）,（二）乙型肝