2022年度中介机构参加高新技术企业认定表中介机构名称（盖章）统一机构代码组织形式批准设立日期 年 月 日批准文号注册资本全年职工月平均人数当年注册会计师人数主任会计师（或法定代表人、执行合伙人）姓名身份证号码电话手机联系人姓名电话传真手机电子邮箱办公地址近三年的营业收入情况（万元）2019年2020年2021年具有的业务资质（需注明资质的批准机关、资质类型和取得资质的时间）近三年的主要业务内容近三年是否有违纪违规等不良记录（如有，请如实说明情况）近年来获得奖励或荣誉的情况郑重声明：谨此保证，本表所填报内容及所附证明材料真实、完整。主任会计师、法定代表人或 （加盖公章）执行合伙人（签字）： 年 月 日