申请人基本情况调查表民族 汉族 少数民族（具体为： ）籍贯户籍所在地宗教信仰无 有（具体为： ）婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明子女情况 子 女曾从事 职业文化程度文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大专 大学本科及以上照顾者 身份配偶 子女 父母 其他亲戚 朋友 保姆 无照顾人 其他（具体为： ）经济状况人员类别低保户 特困户 重度残疾人 其他（具体为： ）经济来源退休金 子女补贴 亲友资助 其他补贴（具体为： ）个人收入情况1000元/月以下 1000-2000元/月 2000-4000元/月 4000元/月以上生活环境居住状况独居 与配偶住 与子女住 与父母住 与其他亲属住 与非亲属住住房性质产权房 租赁房 廉住房 私房居住楼层有电梯 无电梯一楼 二楼 三楼及以上洗浴设施独用 合用 无健康状况就医方式家庭病床 外出就诊 （习惯就诊的医院： ）家族病史无 有（具体为： ）手术史无 有（具体为： ）精神疾病无 有（具体为： ）营养状况（近3月）食欲食欲不振 厌食 食欲正常BMI值体重变化不清楚 减轻大于3公斤 减轻1-3公斤 无明显改变是否经过康复治疗 否 是（治疗月数： ）近30天内意外事件跌倒无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上烫伤无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上噎食无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上自杀无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上其他近30天内用药情况（药名、服药方法、用药剂量、疗程）过敏史无 有（具体为： ）备注