附件4药食同源推广中心申报表单位（盖章）： 法人代表： 电话： 联 系 人： 手机： 申报时间： 年 月 日2024年4月填表说明1.申请表由申报单位负责填写，中心所在县级卫生健康（中医药管理）盖章后上报。2.一张申报表填写一个中心，中心名称为单位名称+药食同源推广中心组成。3.建议依据药膳产业规模、发展潜力等因素进行选择；同时鼓励规模较小、发展前景好、产业转化能力强的中小企事业单位进行申报。4.填写内容不受表格大小影响，可根据提供表格样式自制申报表，并可附页。申报表打印装订要求A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册（一式5份）。申 报 表基地名称例：*药食同源推广中心单位名称联系人电话联合申报单位（1）联合申报单位（2）单位性质（国有/民营）成立时间职工人数服务团队人数餐饮场所面积（平米）药膳产品（种）有明确的药膳产业发展目标、总体规划以及相关保障措施是 否中医药健康养生理念的特色餐饮场所面积300平方米是 否拥有一支完善的药膳学习生产团队，服务团队人数6人 是 否专门从事餐饮业服务工作，在业内有着较好的口碑且服务年限10年以上的餐饮企业是 否生产配套、加工等设施设备完善是 否具有完善的加工技术规程和标准 是 否能提供药膳餐饮服务，制定有品种相关药膳食谱是 否研制有规范包装的药膳产品是 否建设有药膳展览展示场馆是 否有健全的生产、安全等管理制度，应急预案 是 否定期面向员工开展药膳相关知识培训是 否积极参加政府部门组织的展览展示等交流活动是 否获得荣誉称号或主流媒体正面宣传报道 是 否已获评自治区或市级“药膳大赛”团体奖项是 否已入选“十大药膳”及“区域民族特色药膳”是 否已被评定为自治区或市级“中药材示范基地” 是 否已被评定为自治区或市级“中医药健康旅游示范基地” 是 否已被评定为自治区或市级“中医药特色医养结合示范基地”是 否已被评定为自治区或市级“定制药园”是 否积极参加政府部门组织的展览展示等交流活动 是 否获得荣誉称号或主流媒体正面宣传报道是 否近三年造成严重社会负面影响的事故事件是 否单位概况与自我推荐（可另附页）各申报单位应以适当篇幅介绍单位情况、推广中心概况（结合遴选要求突出自身优势，挖掘亮点特色、所获荣誉、典型推广案例等），并详细说明推广中心的建设计划以及预期建设成效（重点围绕遴选优先条件、建设要求等）。材料真实性承诺本单位承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。 机构法定代表人（签字）：单位公章 年 月 日4