药品（民族药）审评专家表姓名性别民族政治面貌出生年月学历学位工作单位所在部门名称现从事工作技术职称行政职务通讯地址（邮 编）电子邮箱电话（手机）传 真教育背景（从大学开始）时 间 学校名称 专 业 学位经历 主要工作经历时 间 工作单位及所在部门 所从事工作参与或主持科研课题主要学术成果（获奖及论文、论著和译著发表情况）本人熟悉领域（可选多项）药学（化药、中药（壮药、瑶药）、生物制品）： 具体领域 医学（西医、中医（壮医、瑶医）： 具体专业 基原鉴定（植物、动物）： 具体分类 安全性评价（药理毒理） 其他 单位推荐意见本表所填信息真实、准确。经审核，同意推荐。 （公 章） 年 月 日注：表格不够可另附件1