单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消 化 性 溃 疡,概念,指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡,流行病学,DU,多见于青壮年，而,GU,多见于中老年，后者发病高峰约比前者迟,10,年。男性患病比女性多见，男女比例在,DU,为,4.46.8,：,1,，,GU,为,3.64.7,：,1,。临床上,DU,比,GU,多见两者之比为,3,：,1,。,病因及发病机制,：,胃酸分泌过多：,盐酸是胃液的主要成分，壁细胞分泌胃酸受神经、体液调节,受体 配体,组胺受体 组胺,壁细胞 胆碱能受体 乙酰胆碱,H+-K+-ATP,泵,胃泌素受体 胃泌素,G,细胞,DU,患者胃酸分泌增多影响因素,壁细胞数量增多,壁细胞对刺激物质的敏感性增强,胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷,迷走神经张力增高,幽门螺杆菌感染,一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋状,定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶,损伤因子：空泡毒素,A,（,VacA,）、细胞毒素相 关基因（,cagA,）蛋白、尿素酶,尿素酶 保护细胞周围的中性环境,尿素,NH3,损伤上皮细胞,VacA,蛋白上皮受损；,cagA,蛋白引起强烈的炎症反应,幽门螺杆菌,-,胃泌素,-,胃酸学说：,G,（分泌胃泌素）、,D,（分泌生长抑素）壁细胞（分泌胃酸），导致胃酸分泌增加,十二指肠胃上皮化生学说,幽门螺杆菌感染减少十二指肠碳酸氢盐分泌，从而导致黏膜屏障削弱。,黏膜保护作用,黏液,-HCO3-,屏障,胃黏膜屏障完整性,丰富的黏膜血供,上皮细胞的再生,内生性前列腺素,药物性因素：,NSAID,局部作用：,NSAID,在胃酸性环境下呈非离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内高,PH,环境使药物离子化而聚集，产生细胞毒性而损伤黏膜屏障,系统作用,花生四烯酸,PGE,、,PGI2,扩血管,酯氧化酶 环氧化酶（,COX,）,PGF2,缩血管,白三烯,COX-1 COX-2,收缩血管生理性前列腺素 参与炎症反应,调节机体生理功能,胃排空延迟和胆汁返流,遗传因素,环境因素：本病有明显季节性，好发于秋冬、冬春交界，吸烟、食物刺激、咖啡、浓茶等,精神因素：应激性溃疡,病理,溃疡的形态特征,部位：,DU,多发生在球部，,GU,多在胃角和胃窦小弯,数量：一般为单个，也可多个,外形：圆形或椭圆形,大小：,DU,直径多,10mm,GU,比,DU,稍大一般,2.5cm,直径大于,2.54cm,的巨大溃疡。,边缘和底部：边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物,临床表现,典型消化性溃疡的临床特征：,慢性过程；,周期性发作；,发作时上腹痛呈节律性,一、症状：上腹痛,性质：可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样 不适感。,部位：多位于中上腹，可偏右或偏左，一般为轻至中度持续性痛。,节律性：,DU,为饥饿痛、夜间痛，疼痛进餐缓解；,GU,为餐后痛，进餐疼痛缓解。,二、体征 溃疡活动时可有上腹部局限性轻压痛。,特殊类型的消化性溃疡,一、复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡,二、,幽门管溃疡：上腹痛的节律性不明显，对药物治疗反应较差，呕吐较多见，易发生幽门梗阻、出血、穿孔等并发症。,三、球后溃疡：发生在十二指肠球部以下的溃疡称为球后溃疡。多发生在十二指肠乳头的近端，夜间痛和背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，易并发出血。,四、巨大溃疡：直径大于,2CM,的溃疡，对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。,老年人消化性溃疡：临床表现多不典型，,GU,多位于胃体上部甚至胃底部、溃疡常较大,无症状性溃疡：以并发症为首发，可见于任何年龄，老年人多见,食管溃疡：发生于食管下端，多单发，本病与反流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有胃,-,食管反流的病人，也可发生在柱状上皮（,Barrett,上皮），也可发生于食管胃吻合术或食管空肠吻合术后。主要症状为胸骨下段后方或高位上腹疼痛，咽下困难较常见。,应激性溃疡：主要表现为大出血。,Curling,溃疡：严重烧伤引起的急性应激性溃疡,Cushing,溃疡：颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡,机制：,应激时出现胃分泌过多，从而导致黏膜的自身消化；,严重而持久的应激导致的强烈的交感刺激和循环儿茶酚胺水平的增高可使胃十二指肠黏膜下层的动静脉短路开放，流经胃黏膜的血发生分流，导致黏膜缺血、损伤。,实验室及其他检查,一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法，内镜下溃疡分期：,活动期（,A,）；愈合期（,H,）；瘢痕期（,S,）,十二指肠球部溃疡,胃溃疡,二、,X,线钡餐检查,直接征象：龛影；,间接征象：,局部压痛、,十二指肠球部激惹、,球部畸形、,胃大弯侧痉挛性切迹。,胃溃疡龛影,三、幽门螺杆菌检测,侵入性：快速尿素酶实验、组织学检查、幽门螺杆菌培养（通过胃镜取胃粘膜活组织检查）,非侵入性：,13C,或,14C,尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检测（定性检测血清抗幽门螺杆菌,IgG,抗体）,诊断：慢性病程、周期性发作的节律性上 腹痛是诊断消化性溃疡的重要线索,鉴别诊断,：,一、胃癌：胃镜下恶性溃疡的内镜特点：,溃疡形状不规则、一般较大；,底凹凸不平、苔污秽；,边缘呈结节状突起；,周围皱襞中断；,胃壁僵硬、蠕动减弱,二、胃泌素瘤：,鉴别要点：,该病溃疡发生于不典型部位,具难治性特点,有过高胃酸分泌（,BAO,和,MAO,均明显增高，且,BAO/MAO,60%,）及高空腹血清胃泌素（,200pg/ml,，常,500 pg/ml,）。,三、慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进油腻饮食有关，伴发热、黄疸，疼痛位于右上腹、并向背部放散，可行,B,超检查。,四、功能性消化不良,并发症,出血；,穿孔：,A,急性穿孔：好发于十二指肠或胃前壁，又称游离性穿孔，穿入游离腹腔引起急性腹膜炎。,B,慢性穿孔：好发于十二指肠或胃后壁，又称穿透性溃疡，与邻近组织、器官发生粘连。,C,亚急性穿孔：邻近后壁穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎。,幽门梗阻：主要是,DC,或幽门管溃疡引起，分为暂时性梗阻和持久性梗阻。主要表现为上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶性、呕吐，大量呕吐后症状缓解，呕吐物为含发酵酸性素食。,癌变：少数,GU,可见,治疗,目的：,缓解临床症状,促进溃疡愈合,防止溃疡复发,减少并发症,二、药物治疗,（一）根除,HP,治疗。,1,、根除,HP,的治疗方案（三联疗法）,三联疗法即一种质子泵抑制剂（,PPI),或一种胶体铋剂加上克拉霉素（甲红霉素）、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）三种抗菌药物中的两种组成三联疗法。,2,、根除,HP,治疗结束后 是否需要继续抗溃疡治疗 尚未统一意见,3,、抗,HP,治疗后复查 应在治疗完成后不少于,4,周时进行。,PPI,常规剂量的倍量,/,日 克拉霉素,5001000mg/d,如奥美拉唑,40mg/d,阿莫西林,2000mg/d,枸橼酸鉍钾,480mg/d,甲硝唑,800mg/d,上述剂量分两次服，疗程,7,天,例如：,CBS+,阿莫西林,+,甲硝唑,组胺,H2,受体拮抗剂,西咪替丁,800mg,qN,或,400mg bid,雷尼替丁,300mg,qN,或,150mg bid,法莫替丁,40mg,qN,或,20mg bid,尼扎替丁,300mg,qN,或,150mg bid,（二）抑制胃酸分泌药物,质子泵抑制剂,奥美拉唑,20mg,qN,兰索拉唑,30mg,qN,泮托拉唑,40mg,qN,雷贝拉唑,10mg,qN,埃索美拉唑,20mg,qN,（三）保护胃粘膜治疗,主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素药物米索前列醇,主要副作用：,硫糖铝便秘,枸橼酸铋钾舌苔发黑；长期应用导致铋体内过量积蓄。,米索前列醇腹泻，子宫收缩（,孕妇忌服）,（四）,NSAID,溃疡的治疗与预防,尽可能暂停或减少,NSAID,剂量，并检测,HP,感染和进行根除治疗。,如未能中止,NSAID,治疗时，选用,PPI,进行治疗。,预防,NSAID,诱发的溃疡时可选用米索前列醇或,PPI,（五）溃疡复发的预防,HP,感染、服用,NSAID,、吸烟等是影响溃疡复发的可除去的危险因素，应尽量除去。,溃疡复发频繁时，不要忘记排除促胃液素瘤；,根除,HP,治疗与维持治疗互补才能最有效地减少溃疡复发和并发症,维持治疗方案：奥美拉唑,10mg/d,或,20mg,每周,2,3,次口服，治疗时间长短由具体病情决定，短者,3-6,月，长者,1-2,年，甚至更长时间,。,三、消化性溃疡治疗的策略,1,、经胃镜或,X,线检查诊断明确,DU,或,GU,2,、区分清楚,HP,阳性或阴性,3,、阳性者首先行,HP,根除治疗（必要时抗,HP,治疗结束后再给予,2-4,周抑制胃酸分泌治疗）。,4,、,HP,阴性者，常规治疗（服用任何一种,H,2,RA,或,PPI),DU,疗程为,4-6,周，,GU,为,6-8,周。也可以用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗,GU,。,5,、是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率；患者年龄、服用,NSAID,、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后作出决定。,6,、手术治疗适应症：,1,）大量出血经内科紧急处理无效时；,2,）急性穿孔；,3,）瘢痕性幽门梗阻；,4,）内科治疗无效的顽固性溃疡,5,）胃溃疡疑有癌变,【,预后,】,预后远较过去为优,死亡率,1,以下，,30,岁以下患者死亡率几乎为零,年长患者死亡原因主要由于并发症，特别是大出血和急性穿孔,上消化道出血的治疗,一、临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,贫血,发热，多为低热，不超过,38.5,氮质血症：肠源性或肾衰竭,治疗,一、一般治疗,卧床休息；,活动性出血期间禁食；,监测生命体征（心率、脉搏、血压、呼吸、尿量、神志变化）；,查血象；,必要时心电监护,二、积极补充血容量,输平衡盐溶液或葡萄糖盐水,紧急输血指针：,患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快；,收缩压低于,90mmHg,（或较基础血压下降,25%,）；,血红蛋白低于,70g/L,或血细胞比容低于,25%,三、止血措施：,药物止血：,抑制胃酸分泌,机制：血小板聚集及血浆凝血功能所诱发的止血作用需,pH,6.0,时才发挥作用,常用药物：质子泵抑制剂或,H,2,受体拮抗剂,生长抑素,机制：明显减少内脏血流量,常用药物：,14,肽天然生长抑素,首剂,250ug,静脉缓注，继以,250ug/h,持续静脉滴注,8,肽生长抑素（奥曲肽）,首剂,100ug,静脉缓注，继以,2550ug/h,持续静脉滴注,内镜下治疗,手术治疗,