居民健康档案管理制度与建档制度一、居民健康档案管理制度（一）目的建立健全居民健康档案管理制度，规范居民健康档案的建立、使用、维护和管理，提高居民健康档案的质量和利用效率，为居民提供连续、综合、个性化的医疗卫生服务，促进居民健康管理的规范化和科学化。（二）适用范围本制度适用于本辖区内各级医疗卫生机构及相关工作人员对居民健康档案的管理。（三）职责分工1.卫生健康行政部门负责制定居民健康档案管理制度和相关政策，指导辖区内居民健康档案管理工作。组织开展居民健康档案管理工作的监督检查和考核评估。2.基层医疗卫生机构负责本辖区居民健康档案的统一建立、管理和维护，对档案内容的真实性、完整性和准确性负责。组织实施居民健康体检、随访等服务，并及时将相关信息录入居民健康档案。定期对居民健康档案进行整理、分析和利用，为居民提供健康指导和干预措施。3.其他医疗卫生机构在诊疗服务过程中，及时收集、更新居民健康档案信息，并反馈给基层医疗卫生机构。协助基层医疗卫生机构开展居民健康档案管理工作，提供相关技术支持和业务指导。（四）居民健康档案的建立1.建档对象本辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。2.建档内容个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式、家庭住址、职业等。健康体检：包括一般体格检查、实验室检查、影像学检查等。重点人群健康管理记录：如06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者等的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录：如就诊记录、预防接种记录、健康随访记录等。3.建档方式基层医疗卫生机构在日常诊疗服务、健康体检、随访等工作中，直接为居民建立健康档案。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院通过组织社区居民集中体检、入户调查等方式，为居民建立健康档案。鼓励居民主动到基层医疗卫生机构建立健康档案。（五）居民健康档案的使用1.查阅权限基层医疗卫生机构工作人员在为居民提供医疗卫生服务过程中，可查阅居民健康档案。其他医疗卫生机构因诊疗需要，经居民本人或其监护人同意后，可查阅相关居民健康档案信息。卫生健康行政部门及其他相关部门因工作需要，在履行法定职责范围内，可查阅居民健康档案。2.信息共享基层医疗卫生机构与其他医疗卫生机构之间应建立居民健康档案信息共享机制，确保居民健康信息的及时传递和有效利用。鼓励基层医疗卫生机构与医保、民政、公安等部门进行信息共享，为居民提供更加便捷的服务。3.健康指导基层医疗卫生机构应根据居民健康档案信息，为居民提供个性化的健康指导和干预措施，如健康教育、健康咨询、疾病预防、康复指导等。针对重点人群，应制定专项健康管理计划，定期进行随访和健康评估，提供针对性的健康服务。（六）居民健康档案的维护和管理1.档案整理基层医疗卫生机构应定期对居民健康档案进行整理，确保档案资料的完整、规范和有序。对档案中的各类信息进行分类、编码和归档，便于查询和使用。2.信息更新基层医疗卫生机构应及时更新居民健康档案信息，确保档案内容的准确性和时效性。在居民就诊、体检、随访等过程中，发现居民健康信息发生变化时，应及时进行更新。鼓励居民主动向基层医疗卫生机构提供个人健康信息的变化情况，以便及时更新档案。3.档案安全基层医疗卫生机构应建立健全居民健康档案安全管理制度，采取必要的安全防护措施，确保居民健康档案信息的安全。对居民健康档案信息进行加密存储，防止信息泄露。严格限制居民健康档案的查阅权限，对查阅和使用档案的人员进行登记和记录。4.档案保存居民健康档案应长期保存，基层医疗卫生机构应按照国家有关规定，妥善保管居民健康档案。档案保存方式可采用纸质档案和电子档案相结合的方式，确保档案的安全和完整。定期对纸质档案进行备份，防止档案损坏或丢失。（七）居民健康档案的考核与监督1.考核指标居民健康档案建档率：指辖区内建立健康档案的居民人数与辖区内常住居民人数之比。健康档案合格率：指抽查的健康档案中，填写规范、完整、准确的档案份数与抽查档案总份数之比。健康档案使用率：指在一定时期内，健康档案被使用的次数与健康档案总份数之比。2.考核方式卫生健康行政部门定期组织对基层医疗卫生机构居民健康档案管理工作进行考核评估，考核方式可采用现场检查、查阅资料、问卷调查等。基层医疗卫生机构应定期对本机构居民健康档案管理工作进行自查自评，发现问题及时整改。3.监督管理卫生健康行政部门对居民健康档案管理工作进行监督检查，对违反本制度的单位和个人，依法依规进行处理。建立居民健康档案管理工作投诉举报制度，接受社会监督。对投诉举报的问题，及时进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。（八）附则1.本制度自发布之日起施行。2.本制度由卫生健康行政部门名称负责解释。二、居民健康档案建档制度（一）目的规范居民健康档案的建立流程，确保居民健康档案信息的真实、准确、完整，为居民提供全面、连续、有效的健康管理服务。（二）适用范围本辖区内各级医疗卫生机构及相关工作人员对居民健康档案的建立工作。（三）建档原则1.自愿原则居民可根据自身意愿，自主选择到基层医疗卫生机构建立健康档案。2.属地管理原则居民健康档案实行属地管理，由基层医疗卫生机构负责本辖区居民健康档案的建立和管理。3.动态管理原则居民健康档案应根据居民健康状况的变化及时更新，实行动态管理。（四）建档流程1.宣传动员基层医疗卫生机构通过多种渠道，如社区宣传栏、社区广播、微信公众号、上门宣传等，向居民宣传建立健康档案的重要性和好处，提高居民的知晓率和参与度。组织开展健康讲座、义诊等活动，现场为居民讲解建立健康档案的流程和方法，解答居民的疑问。2.信息采集居民到基层医疗卫生机构建立健康档案时，工作人员应首先询问居民基本信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式、家庭住址、职业等，并填写居民健康档案封面和个人基本信息表。为居民进行一般体格检查，包括身高、体重、血压、心率、心肺听诊、腹部触诊等，并记录检查结果。根据居民健康状况和需求，开展相关实验室检查和影像学检查，如血常规、尿常规、血糖、血脂、心电图、B超等，并将检查结果录入居民健康档案。对于重点人群，如06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者等，工作人员应按照相关规范要求，详细询问病史、家族史、过敏史等，并进行相应的体格检查和健康评估，记录相关信息。3.档案录入工作人员将采集到的居民健康档案信息及时录入居民健康档案管理系统，确保信息的准确、完整和规范。在录入过程中，应认真核对各项信息，避免出现错误或遗漏。对于录入的信息，应进行审核和校验，确保信息的质量。4.档案审核基层医疗卫生机构应定期对建立的居民健康档案进行审核，审核内容包括档案信息的完整性、准确性、规范性等。对审核中发现的问题，应及时通知相关工作人员进行整改，确保档案质量。5.档案归档审核通过的居民健康档案应及时进行归档，按照档案管理要求进行分类、编号、装订，妥善保管。档案归档后，应建立档案索引，便于查询和使用。（五）建档要求1.真实准确居民健康档案信息应真实、准确反映居民的健康状况，严禁编造、篡改档案信息。2.完整规范居民健康档案应包含个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录等内容，各项记录应填写完整、规范，不得漏项、缺项。3.及时更新居民健康档案信息应根据居民健康状况的变化及时更新，确保档案信息的时效性。4.一人一档每个居民只能建立一份健康档案，不得重复建档。（六）特殊情况处理1.无身份证居民对于无身份证的居民，可使用其他有效身份证件号码进行建档，如户口簿号码、社会保障卡号码等。2.流动居民对于流动居民，基层医疗卫生机构应在其流入地为其建立健康档案，并及时将档案信息录入居民健康档案管理系统。同时，应与居民流出地基层医疗卫生机构进行沟通，确保居民健康档案信息的连续性。3.残疾人对于残疾人，基层医疗卫生机构应根据其残疾情况，提供相应的健康管理服务，并在居民健康档案中详细记录残疾情况和康复需求。4.老年人对于老年人，基层医疗卫生机构应按照国家有关规定，为其提供免费的健康体检和健康管理服务，并在居民健康档案中记录相关信息。（七）质量控制1.培训指导基层医疗卫生机构应定期组织工作人员参加居民健康档案管理相关知识和技能培训，提高工作人员的业务水平和服务能力。培训内容包括居民健康档案的建立流程、信息采集方法、档案录入规范、质量控制要求等。通过培训，使工作人员熟练掌握居民健康档案管理的各项技术和方法，确保档案质量。2.自查自纠基层医疗卫生机构应定期对居民健康档案建立工作进行自查自纠，发现问题及时整改。自查内容包括档案信息的完整性、准确性、规范性等。对自查中发现的问题，应制定整改措施，明确整改责任人，限期整改到位。3.抽查复核卫生健康行政部门应定期对基层医疗卫生机构居民健康档案建立工作进行抽查复核，对档案质量不高的机构进行通报批评，并责令其限期整改。抽查复核内容包括档案信息的真实性、准确性、完整性、规范性等。通过抽查复核，及时发现和解决居民健康档案建立工作中存在的问题，提高档案质量。（八）附则1.本制度自发布之日起施行。2.本制度由卫生健康行政部门名称负责解释。通过建立健全居民健康档案管理制度与建档制度，能够有效规范居民健康档案的管理和建立工作，提高居民健康档案的质量和利用效率，为居民提供更加优质、高效的医疗卫生服务，促进居民健康水平的提升。各级医疗卫生机构及相关工作人员应严格按照制度要求，认真做好居民健康档案管理和建档工作，为保障居民健康做出积极贡献。